概述
風(fēng)濕性心瓣膜病系由于反復(fù)風(fēng)濕性心臟炎發(fā)作,發(fā)生心瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(腱索、乳頭?。┎∽儯瑢?dǎo)致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全的瓣膜功能異常,產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)障礙,即為慢性風(fēng)濕性瓣膜病,心瓣膜損害患者往往有反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)史,但近1/2病人無(wú)明確風(fēng)濕熱病史而出現(xiàn)心瓣膜病。本病為我國(guó)常見(jiàn)的心臟病之一,多見(jiàn)于20-40歲成人。風(fēng)濕性心瓣膜病以二類瓣最常見(jiàn),其次為主動(dòng)脈瓣,后者常與二尖瓣病損同時(shí)存在稱聯(lián)合瓣膜病。易侵犯二尖瓣及主動(dòng)脈瓣原因,可能與兩者所承受壓力負(fù)荷較大有關(guān)。
病因
風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作致二尖瓣膜間發(fā)生融合粘連,瓣葉與腱索增厚,以致鈣化縮短,瓣葉與腱索也可發(fā)生粘連,使瓣膜僵硬瓣口狹窄,按病變程度可分為隔膜型與漏斗型。
一、隔膜型:主瓣體病變較輕,腱索病變不明顯,瓣葉柔軟,尚可自由活動(dòng),又可分為三個(gè)亞型。
二、漏斗型:瓣膜有明顯增厚和纖維化,甚至鈣化,腱索與乳頭肌相互粘連及縮短,瓣葉活動(dòng)受限,使瓣膜呈漏斗狀,瓣膜明顯狹窄與關(guān)閉不全常同時(shí)存在。
癥狀
(一)呼吸困難:主要由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚,使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見(jiàn)和最早的癥狀,開(kāi)始時(shí)在活動(dòng)后,因回心血量增加或心動(dòng)過(guò)速,肺淤血加重,發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生端坐呼吸。
(二)咳嗽:多在睡眠時(shí)或活動(dòng)后加重,其原因是:
①肺淤血加重,引起咳嗽反射。
②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。
③左心房過(guò)大壓迫支氣管。
(三)咯血:
①大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂,多發(fā)生于妊娠或者體力活動(dòng)后,見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期,咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止。
②血栓性靜脈炎,房顫或血栓脫落所致肺梗塞。
③肺動(dòng)脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。
(四)右心衰竭表現(xiàn):為長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果,右心衰竭引起體循環(huán)淤血,有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難??蓽p輕。
檢查
一、X線:輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者,可見(jiàn)
①左心房增大,肺動(dòng)脈干突出。
②右心室增大,與左心房增大呈雙重影。
③左前斜位可見(jiàn)食道后移有左心房壓跡。
④慢性肺靜脈高壓及肺淤血時(shí),血管影明顯,血流重新分布,肺上部血管影較下部多。
二、心電圖:竇性心律時(shí),由于左房增大,P波增寬有切跡醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚,晚期常有心房顫動(dòng)。
三、超聲心動(dòng)圖。
四、心導(dǎo)管檢查:右心導(dǎo)管檢查可計(jì)算二尖瓣口面積,肺血管阻力及肺毛細(xì)血管嵌一頓壓。
治療
一、內(nèi)科治療。
(一)積極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng),并防治心律失常,肺部感染,心力衰竭。
(二)二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí),易于誘發(fā)心力衰竭,可先用洋地黃制劑控制心室率,必要時(shí)亦可用藥物或電復(fù)律。
(三)出現(xiàn)栓塞情況時(shí),除一般治療外,可用抗凝治療或血栓溶解療法。
(四)出現(xiàn)心衰時(shí),應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑,并加用血管擴(kuò)張劑。若患者對(duì)毛地黃耐受量減低,并出現(xiàn)中毒癥狀,可能并存有潛在風(fēng)濕活動(dòng)。
(五)經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù),對(duì)于單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者,可用帶球囊的右心導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺到達(dá)二尖瓣行瓣膜擴(kuò)張成形術(shù)。
二、外科治療:手術(shù)的目地在于擴(kuò)張瓣口醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理,改善瓣膜功能。
分離術(shù)適應(yīng)癥為:
①二尖瓣病變?yōu)楦裟ば?,無(wú)明顯二尖瓣關(guān)閉不全。
②無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)并存或風(fēng)濕活動(dòng)控制后6個(gè)月。
③心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)。
④年齡20-50歲。
⑤有心房顫動(dòng)及動(dòng)脈栓塞但無(wú)新鮮血栓時(shí)均非禁忌。
⑥合并妊娠后,若反復(fù)發(fā)生肺水腫,內(nèi)科治療效果不佳時(shí),可考慮在妊娠4-6月期間行緊急手術(shù)。
置換術(shù)適應(yīng)癥為:
①心功能Ⅲ級(jí)。
②隔膜型二尖瓣狹窄伴有明顯關(guān)閉不全;漏斗型二尖瓣狹窄;或者瓣膜及瓣膜下有嚴(yán)重粘連、鈣化或縮短者。