一般而言，身居高位的公共衛(wèi)生官員都會(huì)試著回避預(yù)警性的描述。因此，前不久 Thomas Frieden 和 Sally Davies 提出的警告令人們十分擔(dān)憂。 Frieden 和 Davies 表示，一個(gè)健康“噩夢”和“災(zāi)難性的威脅”即將到來。衛(wèi)生官員驚恐地發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌開始對(duì)一種強(qiáng)有力的藥物——碳青霉烯類抗生素出現(xiàn)耐藥性，而該抗生素已是人們最后可用的為數(shù)不多的藥物。

相關(guān)機(jī)構(gòu)正在關(guān)注一種鮮為人知的抗生素耐藥細(xì)菌的迅速增加，這種細(xì)菌屬于耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（ CREs ）?！蹲匀弧冯s志報(bào)道稱，英國首席醫(yī)療官 Davies 將 CREs 描述成堪比恐怖主義的威脅。“我們面臨一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題，亟須預(yù)警。”美國疾病控制和預(yù)防中心（ CDC ）主任 Frieden 說。

他們的可怕措辭并非聳人聽聞。 CREs 能感染膀胱、肺和血液，可能引發(fā)致命的感染性休克，幾乎一半感染者死亡。它們能逃脫幾乎所有抗生素的打擊，其中也包括碳青霉烯類抗生素，這種藥物曾被認(rèn)為是細(xì)菌治療的終極手段。英國發(fā)布的一份分析報(bào)告稱，如果抗生素?zé)o效，諸如髖關(guān)節(jié)置換等常規(guī)手術(shù)可能要以1/6的死亡率告終。

Frieden 和 Davies 希望能夠打破公眾對(duì)抗生素耐藥性的漠視態(tài)度。但是， CDC 流行病學(xué)家Alexander Kallen表示：“要干預(yù)和阻止情況的持續(xù)惡化已經(jīng)太晚了。” 醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

事后諸葛亮

后見之明在 CREs 的故事里扮演十分重要的角色。

2000年， CDC 研究人員分析了一個(gè)名為“重癥監(jiān)護(hù)細(xì)菌耐藥性流行病學(xué)”（ ICARE ）的監(jiān)測項(xiàng)目所得到的數(shù)據(jù)。該項(xiàng)目歷時(shí)6年，旨在監(jiān)控重癥監(jiān)護(hù)室中不同尋常的抗藥因子。從 ICARE 項(xiàng)目儲(chǔ)備的大量生物樣品中，科學(xué)家檢測出一種特別的樣本——克雷伯氏桿菌。

1996年，這種細(xì)菌取自美國北卡羅來納州的一位患者。當(dāng)時(shí)，它對(duì)碳青霉烯類抗生素幾乎沒有抵抗力。這種抗生素發(fā)明自上世紀(jì)80年代，是一種強(qiáng)有力的廣譜抗菌素。醫(yī)生認(rèn)為，謹(jǐn)慎使用能夠確保碳青霉烯類抗生素等最后的藥物，在未來十幾年內(nèi)有效。

但是這種克雷伯氏桿菌菌株打破了這一想法。這種細(xì)菌能夠產(chǎn)生一種名為“肺炎克雷伯氏桿菌碳青霉烯酶”（KPC）的酶，從而擊潰碳青霉烯類抗生素的攻擊。更重要的是，編碼這種酶的基因存在于質(zhì)粒內(nèi)，能容易地從一個(gè)細(xì)菌轉(zhuǎn)移到另一個(gè)細(xì)菌。碳青霉烯類抗生素抗性出現(xiàn)了。

不過微生物學(xué)家起初認(rèn)為 CREs 是一個(gè)孤立的案例。 CDC 耐藥性辦公室副主任、微生物學(xué)家 Jean Patel 表示，4年前收集的樣本，以及其余樣本的測試結(jié)果，未揭示更進(jìn)一步的耐藥性，這消除了 CDC 科學(xué)家的疑慮。 Patel 表示：“并非科學(xué)家缺乏興趣來探索這些。”而是當(dāng)時(shí)的態(tài)度是，“我們有一個(gè)體系能夠鑒別耐藥性，它很有效，并且如果更多的耐藥性發(fā)生，我們將會(huì)得知”。

但是 CDC 的監(jiān)察計(jì)劃是有限的：它只跟蹤了約 6000 家醫(yī)院中的 41 家，其分析也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于樣本采集。于是當(dāng)碳青霉烯類抗生素耐藥性再次出現(xiàn)后，幾年時(shí)間過去了，沒有人知道。

可怕的趨勢

紐約州立大學(xué)（SUNY）唐斯泰特醫(yī)學(xué)中心吸引了一些來自鄰近貧困地區(qū)的病人，于是這里變成一個(gè)可怕健康趨勢浮現(xiàn)的地方。它并非 CDC ICARE 項(xiàng)目的一部分，但是這里的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行著自己的細(xì)菌監(jiān)測，以審查新型的感染威脅。

2003 年，該中心微生物實(shí)驗(yàn)室和附近醫(yī)院的合作者們得出了結(jié)論，其中折射出一些該市醫(yī)生從未聽說過的東西。在過去的6年里，少量患者被診斷出克雷伯氏桿菌感染，并且部分對(duì)碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥性。“這些耐藥事件十分罕見，且神秘低調(diào)。”唐斯泰特醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療研究員 John Quale 說，“我們剛剛獲悉后，（大量感染）就暴發(fā)了。”

這些感染非常嚴(yán)重。在紐約布魯克林一家醫(yī)院暴發(fā)大規(guī)模感染，19 位患者中 9 人死亡。這種微生物不斷擴(kuò)散，從曼哈頓北邊的哈萊姆醫(yī)院到上東區(qū)的西奈山醫(yī)院，再到圣文森特，盡管醫(yī)生使用了所有能用的藥物，仍有感染者死去。

這種抗藥性菌株如此快速擴(kuò)散的原因之一是，它們很難被發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室已不再刻意花費(fèi)數(shù)天培養(yǎng)細(xì)菌，以確定它們對(duì)哪種藥物敏感；反而利用自動(dòng)化系統(tǒng)幾小時(shí)就得出結(jié)論。但是 Quale 及其同事意識(shí)到，這些實(shí)驗(yàn)得出了誤導(dǎo)性的結(jié)論，以至于醫(yī)生給病人的藥物不再起作用。

到2007年，紐約市發(fā)現(xiàn)的克雷伯氏桿菌中，有 21% 攜帶了碳青霉烯類抗生素抗性質(zhì)粒。美國其他地區(qū)出現(xiàn)的抗藥性克雷伯氏桿菌約為5%.而這樣的快速傳染暗示著， CREs 是人到人傳播，而非在不同地區(qū)單獨(dú)出現(xiàn)。

實(shí)際上，早在青霉素發(fā)現(xiàn)者亞歷山大·弗萊明1945年獲得諾貝爾獎(jiǎng)時(shí)，他就曾預(yù)言，只要人們一直使用，抗生素的效用將持續(xù)下降。正是因?yàn)橹肋@些，醫(yī)生十分謹(jǐn)慎地使用這些最有效的藥物，例如非常仔細(xì)地定量配給萬古霉素。萬古霉素主要用于治療葡萄球菌感染，在其他抗生素?zé)o效時(shí)會(huì)被使用，也是最后的一線藥物之一。即使這樣，依舊出現(xiàn)了可抵抗萬古霉素的細(xì)菌，而且抗生素耐藥性也不僅只是人類的噩夢。

農(nóng)業(yè)的困擾

走近坐落于愛荷華州的一座農(nóng)場，遠(yuǎn)遠(yuǎn)能聽到500頭小豬發(fā)出嘩啦聲，“那是健康豬的聲音。”Mike Male 說。Male 是一位獸醫(yī)，已經(jīng)在養(yǎng)豬場工作了超過 30 年。在 6 月一個(gè)炎熱的下午，他兜起一頭小豬，并縛住其后腿，開始檢查小豬的腹部。 Male 解釋道，一頭新生小豬的肚臍是細(xì)菌的易入點(diǎn)。如果這頭豬被感染，它在肚臍下方將有一個(gè)膿包。“它會(huì)有一個(gè)外凸而不是內(nèi)凹的肚臍。”他說。

大約 6 年前，這個(gè)養(yǎng)豬場出現(xiàn)“外凸”暴發(fā)，這標(biāo)志著美國首次發(fā)現(xiàn)豬感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA ）。過去 40 年里， MRSA 擾亂了全世界的醫(yī)院。在美國，它每年引發(fā)大約 9.4 萬例感染，其中1.8萬人死亡。在歐盟，每年大約有15萬人感染 MRSA .

Male 與愛荷華大學(xué)流行病學(xué)家 Tara Smith 研究了豬的細(xì)菌感染情況。 Smith 調(diào)查了農(nóng)場、食品店，甚至人們的房屋和寵物。她的結(jié)論將有助于終止有關(guān)農(nóng)業(yè)用抗生素是否帶來了能感染人的耐藥菌增加的激烈辯論。

科學(xué)家和健康專家擔(dān)心，耐藥菌會(huì)經(jīng)由農(nóng)場工人或肉類“逃逸”出去。去年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議加大對(duì)家畜使用抗生素的限制。

但肉類和農(nóng)業(yè)企業(yè)卻一直在與這些限制作斗爭。他們聲稱， MRSA 和其他耐藥細(xì)菌導(dǎo)致醫(yī)院中人感染病例的增加。但肉類生產(chǎn)企業(yè)的安全措施，例如屠宰場的環(huán)境衛(wèi)生條例等，能防止耐藥細(xì)菌蔓延以及感染人類。“從農(nóng)場到餐桌是一個(gè)漫長的過程。”美國動(dòng)物衛(wèi)生研究所代表 Ron Phillips 說。

有限的措施

農(nóng)業(yè)抗生素相關(guān)研究的主要問題是數(shù)據(jù)的缺乏。一些農(nóng)民不愿意讓科學(xué)家進(jìn)入他們的設(shè)施里，并且美國許多農(nóng)場工人是非法移民，對(duì)那些想要對(duì)自己采集樣本的人懷有戒心。不過 Smith 和一小組研究人員正開始填補(bǔ)空白。

馬里蘭州約翰斯·霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)家 Christopher Heaney 表示，他們“開始發(fā)展了美國的知識(shí)形態(tài)”， Smith 目前的研究將幫助政府官員“真正知道這些感染人類的細(xì)菌來自哪里”。

雖然無論人感染耐藥菌，還是動(dòng)物感染耐藥菌，相關(guān)研究都已取得一定進(jìn)步，但是對(duì)抗這些細(xì)菌的措施仍十分有限。

與 CREs 首次出現(xiàn)時(shí)相比，臨床內(nèi)科醫(yī)生并沒有更好的藥物來治療感染者。一些細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素和粘菌素有響應(yīng)，但它們卻都未能對(duì)每位患者有效果，并且粘菌素對(duì)腎臟損害相當(dāng)大。現(xiàn)在，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己要在使用壞的藥物還是不用藥之間作選擇。

看上去，新藥不可能很快出現(xiàn)。而隨著耐藥性的迅速發(fā)展，醫(yī)生需要更謹(jǐn)慎地使用現(xiàn)有藥物，以避免制藥廠認(rèn)為抗生素不再值得投資。傳染病專家說，這些意味著，要防護(hù)病人遺留下的細(xì)菌，他們最好的工具依賴于個(gè)人健康策略的執(zhí)行：洗手、使用手套和隔離衣，以及侵略性的環(huán)境消毒。

但是愛荷華大學(xué)傳染病醫(yī)生、流行病學(xué)家 Eli Perencevich 指出，即便研究能找出最優(yōu)方案，所帶來的改變也不會(huì)很多。