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心臟性猝死(SCD)是指急性癥狀發(fā)作后1 h 內(nèi)發(fā)生的以意識喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡,死亡的時間和形式都不能預(yù)料。
1、引起猝死的原因
心臟性猝死大多發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者,最常見的是冠心病及其并發(fā)癥,尤其是有心肌梗死病史者;非動脈粥樣硬化性心臟病引起的冠狀動脈病變也可引起猝死,如冠狀動脈起源與走行異常、冠狀動脈痙攣和冠狀動脈炎等。心肌病變也是引起猝死的常見原因,如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病和心肌炎等。
以下原因也可引起猝死:①心臟瓣膜病如主動脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂和感染心內(nèi)膜炎等;②先天性心臟?。ㄏ刃牟。?,如法洛四聯(lián)癥和Eberstein畸形等;③一些抗心律失常藥物(Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類),抗組胺藥物如阿司咪唑和特非那定,抗生素如紅霉素和克林霉素等,普羅布考和可卡因;④電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂和低鈣等。心臟性猝死也可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的患者,由原發(fā)性心電活動異常而引起,如長QT間期綜合征、WPW綜合征和Brugada綜合征等。按照美國指南的建議,這些離子通道病均可列入心肌病的范疇。
阜外心血管病醫(yī)院華偉教授牽頭的一項關(guān)于心臟性猝死的流行病學(xué)研究選取了幾個不同地區(qū)的樣本,經(jīng)抽樣調(diào)查推算我國年猝死人數(shù)估計超過50萬。同時該研究發(fā)現(xiàn),與猝死患者有關(guān)的病因包括高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、肺動脈高壓和其他心血管疾病。
國內(nèi)小樣本數(shù)據(jù)
國內(nèi)學(xué)者也積累一些小樣本的觀察數(shù)據(jù),簡述如下:
(1)雷普平等對79例死于心臟性猝死的尸體解剖發(fā)現(xiàn),心臟性猝死的病因依次為冠心病(包括冠狀動脈開口狹窄和冠狀動脈栓塞)、心肌炎/心肌病、風(fēng)濕性心臟病、主動脈夾層破裂、高血壓、脂肪浸潤和先心病等。
(2)孫玉勝等對9 6 例心臟性猝死 患者的研究發(fā)現(xiàn),心臟性猝死病因為冠心?。?2例,43.8%),其中包括急性心肌梗死(AMI)(25例,26.0%)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)(17例,17.7%);其次為擴張型心肌?。?0例,20.8%)、風(fēng)濕性心臟病(15例,15.6%)、高血壓性心臟?。?0例,11.4%)與肥厚型心肌?。?例,7.3%);最少為肺心病與先心?。ǜ?例,1%)。發(fā)生心搏驟停時的心電圖或心電監(jiān)測結(jié)果為:心室顫動51例(53.1%)、室性心動過速27例(28.1%)、竇性停搏15例(15.6%)和高度房室傳導(dǎo)阻滯3例(3.1%)。
(3)楊鵬飛等通過對126例心臟性猝死患者的研究發(fā)現(xiàn),其病因依次為:冠心?。?4例,50.8%)、先心?。?2例,17.5%)、風(fēng)濕性心臟?。?8例,14.3%)、擴張型心肌?。?例,4.8%)、肥厚型心肌?。?例,3.2%)、主動脈夾層(4例,3.2%)、急性心肌炎(3例,2.4%)、圍產(chǎn)期心肌?。?例,0.8%)、感染性心內(nèi)膜炎(1例,0.8%)及其他(3例,2.4%)。
(4)張清友等對小兒心臟性猝死的研究發(fā)現(xiàn),小兒心臟性猝死的主要病因為:①結(jié)構(gòu)和功能異常疾病,如肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、冠狀動脈異常(左冠狀動脈起源于右乏氏竇、右冠狀動脈起源于左乏氏竇、冠狀動脈發(fā)育不良綜合征、威廉姆綜合征伴冠狀動脈口狹窄和川崎病等)、原發(fā)性肺動脈高壓、心肌炎/擴張型心肌病、限制型心肌病、馬凡綜合征伴主動脈夾層及主動脈瓣狹窄;②原發(fā)性心電異常,如先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、預(yù)激綜合征、原發(fā)性/特發(fā)性室性心動過速/室顫、兒茶酚胺敏感性室性心動過速及傳導(dǎo)阻滯(先天性或獲得性);③獲得性疾病、心臟震蕩(commotio cordis)、藥物濫用(可卡因等)、繼發(fā)性肺動脈高壓及動脈粥樣硬化性心臟病;④先心病術(shù)后,如法洛四聯(lián)癥術(shù)后、完全大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后(Mustard/Senning術(shù))、Fontan術(shù)后、左心發(fā)育不良綜合征術(shù)后、主動脈縮窄(成型術(shù)后,修補位置出現(xiàn)動脈瘤)及心臟移植術(shù)后。
總之,目前我國還沒有關(guān)于心臟性猝死病因的大樣本資料,僅有的一些小樣本研究尚不足以反映我國心臟性猝死實際發(fā)生情況。但就我國的心血管病疾病譜的構(gòu)成來看,冠心病和心肌病無疑占據(jù)了心臟性猝死病因的絕大部分。由于很多心臟性猝死發(fā)生于院外,很難知道猝死前后一段時間的心電活動,但由院內(nèi)猝死患者的資料可以發(fā)現(xiàn),室顫/持續(xù)性室速以及心臟停搏和電-機械分離等異常心電活動在心臟性猝死的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。
2、心臟性猝死的救治現(xiàn)狀
心搏驟停的現(xiàn)場救治主要是心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇的技術(shù)在國際上早已標準化并得到廣泛的普及。有些發(fā)達國家的初級心肺復(fù)蘇普及率可達全人口的10%.除了因職業(yè)原因(如警察、消防員)可能較多接觸心搏驟停的人員外,社區(qū)和公司也將其培訓(xùn)作為員工的必修課,且這種幾乎全員培訓(xùn)確實產(chǎn)生了效果。在國外,大量院外心搏驟停的心肺復(fù)蘇搶救是由現(xiàn)場第一目擊者進行。另外,鑒于家庭成員可能是面對心搏驟?;颊叩淖詈笕巳?,國外也很注重心臟病患者家庭成員的急救知識培訓(xùn)。
盡管我國在這方面也做了一些工作,但不少有識之士也曾反復(fù)呼吁,這一工作做得仍不理想。院外心搏驟停的患者,很少在專業(yè)的急救人員趕到之前得到心肺復(fù)蘇搶救。而自行送到醫(yī)院的患者,絕大多數(shù)都超過了搶救的黃金時間(4 min開始初級心肺復(fù)蘇,8 min開始高級心肺復(fù)蘇)。究其原因,主要有以下幾點:
(1)對急救工作沒有給予足夠的重視。迄今為止在我國,各項國家級科研項目和各級部委項目中,鮮有急救方面的課題。各項攻關(guān)項目中,基本以疾病為基礎(chǔ),而不是以綜合搶救為基礎(chǔ)。
(2)在發(fā)達國家,急救醫(yī)學(xué)是一門獨立的專業(yè)。這一專業(yè)有龐大的各類人員組成,其主要任務(wù),除急救工作本身外,對全社會的培訓(xùn)是極其重要的工作。在全國各地,都有專門的培訓(xùn)隊伍為不同對象提供不同標準的培訓(xùn)課程。對某些人員如警察、消防員、社區(qū)工作人員,這種培訓(xùn)是強制的。國家提倡并鼓勵社會公眾參與培訓(xùn)課程,普遍存在救死扶傷的社會氛圍,公眾參與培訓(xùn)的積極性很高。我們目前沒有真正形成在這一意義上的急救醫(yī)學(xué)專業(yè)隊伍。很多組織如紅十字會、急救中心等曾做過一些兼職的培訓(xùn),但限于人力和其他本職工作,很難做到全民普及。
(3)在我國,第一目擊者為心搏驟停者實施心肺復(fù)蘇還存在一個很重要的法律問題,即進行心肺復(fù)蘇的資質(zhì)。在上述發(fā)達國家,被培訓(xùn)者經(jīng)過考核合格后,將發(fā)給具有法律效應(yīng)的執(zhí)照。在操作前,若有親友或其他人員在場,可以出示執(zhí)照后進行搶救(證明自己是合格的搶救者)。其后若有糾紛,這一操作本身是受法律保護的。但我國,迄今為止沒有這一法律上的保障。這一缺陷極大地限制了心肺復(fù)蘇在我國的普及。第一目擊者即使經(jīng)過培訓(xùn),也不敢輕易進行操作,生怕事后惹上是非。即使是警察和消防員,對此也敬而遠之。我國的有關(guān)部門應(yīng)該抓緊這方面的立法工作,才能促進心肺復(fù)蘇在我國的發(fā)展,進而使廣大的猝死患者得到生還的機會。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
(4)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,心肺復(fù)蘇在理念和方法層面都有了巨大的進步。其中之一是突破了初級心肺復(fù)蘇是所謂“徒手”心肺復(fù)蘇的概念,并引入了公眾操作自動體外除顫器(AED)這一大膽的做法。鑒于心搏驟停中大部分是惡性室性心律失常,單純心肺復(fù)蘇很難將患者搶救成功。已有很多治療證實,如果能在短時內(nèi)給予電復(fù)律,將明顯提高搶救成功率?;谶@一理念,在上世紀末,出現(xiàn)了自動體外除顫器。這種儀器簡便易用,可自動識別并轉(zhuǎn)復(fù)心律。發(fā)達國家目前已經(jīng)在公共場所和社區(qū)配備了這種除顫器。我國在少數(shù)機場和商場也開始配置。但由于患者發(fā)生心搏驟停的場所不定,要想覆蓋這些場所,除顫器的配置需要有相當?shù)拿芏?。這需要巨大的經(jīng)濟投入,而且不能簡單追求經(jīng)濟回報,要達到這一目標,還有很長路要走,但這是我們未來努力的方向。
(5)心肺復(fù)蘇是一個連續(xù)的鏈條。進行了初級心肺復(fù)蘇后,必須進入后續(xù)的高級心肺復(fù)蘇,其中包括對心肌梗死和卒中的急救。這些需要建立一個包括院前-急救車-急診室-ICU(導(dǎo)管室)完整的急救網(wǎng)絡(luò)。這個鏈條要打破我們現(xiàn)在的醫(yī)療救治體系,重新按照新標準建立。以心肌梗死的急救為例,要求醫(yī)院建立具有前連后續(xù)功能的胸痛中心,并接受全國相應(yīng)協(xié)會的資質(zhì)認定。這一組織形式的唯一目的是使患者在最短時間內(nèi)接受到最適合的治療。
總之,鑒于現(xiàn)在猝死的疾病特點,心臟病急救具有特殊的內(nèi)容,其專業(yè)性質(zhì)不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)。只有在管理部門的主導(dǎo)下,加大投入,發(fā)揮社會各界的作用,建立專業(yè)隊伍,健全相應(yīng)法律法規(guī),才能使我國的心臟病急救逐步發(fā)展。
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