缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者多合并糖代謝異常,高血糖對(duì)該類患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有不良影響,應(yīng)提高對(duì)該類患者血糖管理的重視。卒中患者的降糖治療應(yīng)根據(jù)患者的自身情況,制定個(gè)體化的治療方案,避免低血糖的發(fā)生。
卒中血糖管理遵循“REACH”原則
多重危險(xiǎn)因素管理(R):重視卒中/TIA的多重危險(xiǎn)因素,如血糖、血壓、血脂等的綜合管理。早期篩查(E):卒中/TIA患者及時(shí)進(jìn)行血糖篩查,尤其是口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。全面血糖控制(A):應(yīng)同時(shí)關(guān)注空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)的變化。合理配伍(C):卒中治療、降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板等藥物之間無(wú)相互作用。預(yù)防低血糖(H):卒中患者在高血糖干預(yù)同時(shí),須預(yù)防低血糖。
急性卒中高血糖處理
研究顯示,2/3的中國(guó)急性卒中患者合并高血糖。無(wú)論何種形式的高血糖,均會(huì)加重卒中后缺血性腦損害,應(yīng)予胰島素治療,但血糖干預(yù)的具體時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)不盡一致醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理。
急性卒中患者強(qiáng)化胰島素治療、皮下胰島素治療究竟孰優(yōu)孰劣INSULINFARCT研究結(jié)果顯示,靜脈連續(xù)胰島素靜滴在前24h改善血糖控制,但梗死面積擴(kuò)大。故對(duì)于超急性期缺血性卒中患者,不推薦靜脈連續(xù)胰島素,但該結(jié)論尚需更多研究來(lái)驗(yàn)證。缺血性卒中恢復(fù)期的血糖管理目標(biāo)應(yīng)為早期、良好的血糖控制。缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的血糖管理應(yīng)在避免低血糖的前提下,使血糖控制到接近正常水平,以減少微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥。
血糖控制目標(biāo)個(gè)體化避免低血糖
對(duì)于糖尿病史較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者,應(yīng)采取相對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值。
糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L就屬低血糖。嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外;反復(fù)或持續(xù)低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷,甚至昏迷、死亡。
中國(guó)專家共識(shí)建議
既往無(wú)糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者,初診時(shí)應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖;空腹血糖<7mmol/L患者,在病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查(圖1)。對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少包括缺血性卒中/TIA在內(nèi)的大血管事件的發(fā)生。
建議HbA1c目標(biāo)值<7.0%.對(duì)于缺血性卒中/TIA患者,在降糖治療同時(shí)應(yīng)充分考慮患者情況和藥物安全性,制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo),避免低血糖的發(fā)生。缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同時(shí)還應(yīng)對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理,合理配伍,避免藥物相互作用。
急性冠脈綜合征患者:遵循流程
改善急性冠脈綜合征(ACS)合并糖尿病患者的預(yù)后需心內(nèi)科與糖尿病科醫(yī)生共同努力。為了提高患者依從性,除院內(nèi)進(jìn)行積極治療外,醫(yī)生還需建議和監(jiān)督糖尿病患者出院后參加糖尿病健康教育中心的宣教活動(dòng),鼓勵(lì)患者配合醫(yī)生完成長(zhǎng)期隨訪。
血糖評(píng)估
目前建議檢測(cè)HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但我國(guó)HbA1c診斷糖尿病切點(diǎn)的相關(guān)資料相對(duì)不足,還需更多證據(jù)。ACS患者入院時(shí)血糖和早期OGTT試驗(yàn)評(píng)估的長(zhǎng)期血糖狀態(tài)并不可靠,法國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(SFD)和法國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(SFC)聯(lián)合發(fā)布了ACS患者合并糖尿病的管理共識(shí)(簡(jiǎn)稱共識(shí))提出了診療流程(圖2),并建議患者應(yīng)在ACS穩(wěn)定后7~28d行OGTT試驗(yàn),12個(gè)月后重新檢測(cè)評(píng)估血糖代謝。
急性期血糖管理
未診斷糖尿病,如入院后血糖≥10mmol/L,建議開(kāi)始使用胰島素;對(duì)既往有糖尿病史的ACS患者,建議暫停所有降糖方案,依入院血糖調(diào)整降糖方案。如隨機(jī)血糖≥10mmol/L或餐前血糖≥7.7mmol/L,建議使用胰島素治療;既往已使用胰島素治療的糖尿病患者,如入院隨機(jī)血糖≤10mmol/L或餐前血糖≤7.7mmol/L,建議繼續(xù)使用胰島素治療。
考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn),建議血糖控制目標(biāo)為7.7~10mmol/L,不建議強(qiáng)化降糖至6.1~7.7mmol/L.共識(shí)指出,胰島素控制血糖時(shí),監(jiān)測(cè)血糖至關(guān)重要。持續(xù)靜脈注射胰島的患者,建議起始每小時(shí)測(cè)1次血糖,然后是每2h測(cè)1次;皮下注射胰島素的患者,建議在餐前、餐后2h、睡前監(jiān)測(cè)血糖。
穩(wěn)定期血糖管理
ACS患者病情穩(wěn)定后,不強(qiáng)制所有糖尿病患者均使用胰島素,應(yīng)根據(jù)患者血糖代謝特點(diǎn),選擇最佳的方案。
共識(shí)建議,ACS患者可使用二甲雙胍治療,但因二甲雙胍治療潛在乳酸性酸中毒、急性腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn),因此伴有未控制的心功能衰竭或腎功能不全者,不建議使用二甲雙胍。共識(shí)指出,ACS患者不推薦使用第一代磺脲類藥物和格列本脲。
聯(lián)合糖尿病??茣?huì)診
共識(shí)建議,如存在以下情況時(shí),請(qǐng)?zhí)悄虿<視?huì)診:(1)應(yīng)激性高血糖或糖尿病患者需使用胰島素治療;(2)既往未診斷糖尿病,因ACS住院檢查HBA1c≥6.5%;(3)已診斷糖尿病,入院后查HbA1c≥8%;(4)嚴(yán)重或反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng);(5)在心臟康復(fù)期,患者出現(xiàn)控制不佳的高血糖、嚴(yán)重或反復(fù)的低血糖反應(yīng)。