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在2013年中國(guó)心腦醫(yī)學(xué)大會(huì)上,首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授做了題為“他汀藥物在腦卒中一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中的使用策略”的報(bào)告,回顧了他汀在腦卒中防治中的三個(gè)里程碑,歸納了他汀應(yīng)用的兩個(gè)趨勢(shì)——二級(jí)預(yù)防LDL達(dá)標(biāo)和急性期治療的神經(jīng)保護(hù)作用,指明了未來(lái)我國(guó)腦卒中防治中他汀使用的方向。
(首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院副院長(zhǎng) 王擁軍教授)
人類(lèi)最新十大死因中冠心病排在第一位,卒中排在第二位,冠心病負(fù)擔(dān)高于卒中。但在中國(guó),1990-2010二十年間中國(guó)總體疾病負(fù)擔(dān)前三位排序依次是卒中、冠心病和慢性阻塞性肺疾病;卒中所致的傷殘調(diào)整生命年(DALYS)是冠心病的2倍。我國(guó)腦卒中防治形勢(shì)嚴(yán)峻,他汀類(lèi)藥物是重要的防治藥物。
不同他汀類(lèi)藥物的獲益有差別
2013年一項(xiàng)最新的Meta分析再次證實(shí)他汀在腦血管病中的獲益。納入61項(xiàng)研究(n=187038),比較了不同的他汀對(duì)主要腦血管事件效應(yīng)的差異,評(píng)價(jià)藥物包括阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他?。恢饕K點(diǎn)是復(fù)合主要腦血管事件(包括致命性和非致命性卒中及TIA),次要終點(diǎn)分別評(píng)價(jià)致命性和非致命性卒中(不包括TIA)。結(jié)果表明,在總體人群(包括一、二級(jí)預(yù)防人群)中他汀顯著降低主要腦血管事件達(dá)18%;在不同他汀中,阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀顯著降低主要腦血管事件,瑞舒伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀未能顯著降低主要腦血管事件?!綫JM 2013 Feb 21.】
他汀在腦血管病使用中的三個(gè)里程碑
腦血管病中他汀的使用可以劃分為三個(gè)里程碑:第一個(gè)是降脂時(shí)期(2006年之前),僅在血脂升高時(shí)使用他汀;第二個(gè)是二級(jí)預(yù)防時(shí)期(2006年至2013年1月),此階段前期他汀作為二級(jí)預(yù)防藥物主要追求它的使用率,后期則以降脂達(dá)標(biāo)為目標(biāo);第三個(gè)是急性期治療時(shí)期(自2013年1月起),認(rèn)為他汀對(duì)急性腦卒中有治療作用,提倡早期使用。
他汀應(yīng)用的兩個(gè)趨勢(shì)
他汀在腦卒中防治應(yīng)用中有兩個(gè)趨勢(shì),一是二級(jí)預(yù)防LDL達(dá)標(biāo),二是急性期治療的神經(jīng)保護(hù)作用。
二級(jí)預(yù)防LDL達(dá)標(biāo)
上述轉(zhuǎn)變主要是基于SPARCL研究結(jié)果。SPARCL研究顯示,LDL-C降低50%以上或者降至1.8mmol/l (70mg/dl)以下可顯著減少缺血性卒中復(fù)發(fā),其風(fēng)險(xiǎn)降低33%,只有降脂達(dá)標(biāo)二級(jí)預(yù)防才有效。
他汀在腦卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了從數(shù)量到質(zhì)量的轉(zhuǎn)變:從追求使用率(數(shù)量)轉(zhuǎn)到追求使用達(dá)標(biāo)(質(zhì)量),認(rèn)為有效的二級(jí)預(yù)防是使LDL降低幅度達(dá)到50%以上或者LDL降至1.8mmol/l(70mg/dl)以下。
2011年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦:有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者LDL-C降幅應(yīng)≥50%或LDL27者體重減輕10%;運(yùn)動(dòng)≥30min,每周3次。生活方式干預(yù)方案包括電話(huà)自信和書(shū)面反饋。結(jié)果顯示,藥物治療主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)發(fā)生率分別為11.50%和16.30%,加用支架則分別為20.55%和23.20%;兩組發(fā)生大出血的幾率分別為2.20%和9.80%.
SAMMPRIS藥物治療有效的關(guān)鍵因素為:抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷3個(gè)月)、降低低密度脂蛋白(LDL-C<70mg/fl)和降血壓(SBP<140mmHg)。低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)的獲益在該實(shí)驗(yàn)中再次證實(shí)。
目前正在進(jìn)行TST(Treat stroke to target)隊(duì)列研究(n=3760),將缺血性卒中和TIA患者分成兩組,一組使用他汀將LDL降至100mg/dl以下,一組使用他汀將LDL降至70mg/dl以下,如果單用他汀最大劑量不能降至目標(biāo)值則加用其他降脂藥,推薦依折麥布。觀(guān)察3年,評(píng)價(jià)不同降脂目標(biāo)的卒中和TIA復(fù)發(fā)情況。
急性期治療的神經(jīng)保護(hù)作用
2013年1月,《AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》明確推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療。指出,他汀除降低LDL-C作用外,還表現(xiàn)出神經(jīng)保護(hù)作用,推薦意見(jiàn)指出缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者,在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的(Ⅱa類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù))。雖然推薦級(jí)別不高,但意義重大,第一次劃時(shí)代地在指南中提出神經(jīng)保護(hù)治療。指南同時(shí)指出,當(dāng)前還沒(méi)有公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)藥物被證實(shí)能改善缺血性卒中的預(yù)后,因此不建議使用其他神經(jīng)保護(hù)劑(Ⅲ類(lèi)推薦,A級(jí)證據(jù)),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理所以他汀是當(dāng)前獨(dú)一無(wú)二的神經(jīng)保護(hù)治療推薦藥物。
該推薦證據(jù)來(lái)源于2013年發(fā)表于Stoke雜志中的一項(xiàng)薈萃分析表明,卒中發(fā)病時(shí)使用他汀治療可改善預(yù)后,降低死亡、致殘和復(fù)發(fā)。這是迄今為止最大規(guī)模的薈萃分析,但在溶栓患者中沒(méi)有看到這個(gè)結(jié)果,仍需要他汀治療缺血性卒中的前瞻的隨機(jī)試驗(yàn),以提高證據(jù)級(jí)別。
他汀使用的未來(lái)之路
中國(guó)國(guó)家卒中登記(China National Stroke Registry,CNSR)項(xiàng)目數(shù)據(jù)顯示,在過(guò)去十年,他汀使用率大大提高。CNSR2011-2012年他汀使用率為85.7%,較2007-2008年大幅提高,亦高于美國(guó)GWTG(Get with the guidline,跟著指南走)項(xiàng)目的43%.
王擁軍教授指出,中國(guó)卒中他汀的未來(lái)之路應(yīng)是:(1)提高基層醫(yī)院他汀使用率,(2)提高大型醫(yī)院他汀藥后血脂達(dá)標(biāo)率,(3)急性期盡早使用他汀,開(kāi)展相關(guān)的臨床試驗(yàn)。我們應(yīng)朝著上述3個(gè)目標(biāo)努力。
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