慢性腎衰竭是內科主治醫(yī)師考試需要了解的知識點，醫(yī)學教育網小編搜集整理了相關資料，便于各位同學復習備考，順利通過考試！

　　【定義、病因和發(fā)病機制】

　　（一）慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期

　　各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超過3個月，稱為慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）。而廣義的慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）則是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。

　　根據1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為以下四個階段：①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；④尿毒癥期（表5-11-1）。

　　晚近美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病（CKD）的分期方法提出了新的建議（表5-11-2）。該分期方法將GFR正常（≥90ml/min）的腎病視為1期CKD，其目的是為了加強對早期CKD的認知和CRF的早期防治；同時將終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）的診斷放寬到GFR<15ml/min，對晚期CRF的及時診治有所幫助。顯然，CKD和CRF的含義上有相當大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。

　　應當指出，單純腎小球濾過率輕度下降（GFR60～89ml/min）而無腎損害其他表現(xiàn)者，不能認為有明確CKD存在；只有當GFR<60ml/min時，才可按3期CKD對待。此外，在DKD5期患者中，當GFR為6～10ml/min并有明顯尿毒癥時，需進行透析治療（糖尿病腎病透析治療可適當提前）。

　?。ǘ┞阅I臟病與慢性腎衰的患病率與病因

　　慢性腎臟病的防治已經成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。據有關發(fā)達國家統(tǒng)計，近30余年來慢性腎病的患病率有上升趨勢。據有關統(tǒng)計，美國成人（總數約2億）慢性腎臟病的患病率已高達10.9%，慢性腎衰的患病率為7.6%.據我國部分報告，慢性腎臟病的患病率約為8%～10%，其確切患病率尚待進一步調查。近20年來慢性腎衰在人類主要死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。

　　慢性腎衰的病因主要有糖尿病腎病、高血壓。腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎衰的主要病因；包括中國在內的發(fā)展中國家，這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。雙側腎動脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”（ischemic nephropathy），在老年CRF的病因中占有一定地位。

　?。ㄈ┞阅I衰進展的危險因素

　　從總體上講，CRF病情進展有時緩慢而平穩(wěn)（漸進性），也有時短期內急劇加重（進行性）；病程進展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”（主要在早中期）的一面。因此，臨床治療中（尤其是早中期階段）應抓住機會積極控制危險因素，爭取病情好轉。

　　1.慢性腎衰漸進性發(fā)展的危險因素 CRF病程漸進性發(fā)展的危險因素，包括高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。此外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，也可能在CRF的病程進展中起一定作用，有待于進一步研究。

　　2.慢性腎衰急性加重的危險因素 在CRF病程的某一階段，腎功能可能出現(xiàn)急性加重，有時可進展至終末期，甚至威脅患者生命。急性惡化的危險因素主要有：①累及腎臟的疾?。ㄈ缭l(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應用ACEI、ARB等藥物）；④嚴重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴重感染；⑧其他：高鈣血癥、嚴重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低濾過狀態(tài)，是導致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對CRF病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理及時、得當，可能使病情有一定程度的逆轉；但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴重，則病情的加重也可能呈不可逆性發(fā)展。

　　（四）慢性腎衰的發(fā)病機制

　　1.慢性腎衰進展的發(fā)生機制 關于CRF進展機制的研究，學者們陸續(xù)提出了一些學說，近年來關于某些細胞因子和生長因子在CRF進展中的作用，也有新的認識。

　?。?）腎單位高濾過：有關研究認為，CRF時殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過狀態(tài)是導致腎小球硬化和殘余腎單位進一步喪失的重要原因之一。由于高濾過的存在，可促進系膜細胞增殖和基質增加，導致微動脈瘤的形成、內皮細胞損傷和血小板集聚增強、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡等，因而腎小球硬化不斷發(fā)展。

　?。?）腎單位高代謝：CRF時殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是。腎小管萎縮、間質纖維化和腎單位進行性損害的重要原因之一。高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內液Fe2+的生成和代謝性酸中毒所引起補體旁路途徑激活和膜攻擊復合物（C5b-9）的形成，均可造成腎小管-間質損傷。

　?。?）腎組織上皮細胞表型轉化的作用：近年研究表明，在某些生長因子（如TGFβ）或炎癥因子的誘導下，腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞（如包曼囊上皮細胞或足突細胞）、腎間質成纖細胞均可轉變?yōu)榧〕衫w維細胞（myofibroblast，MyoF），在腎間質纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。

　?。?）某些細胞因子-生長因子的作用：近年研究表明，CRF、動物腎組織內某些生長因子（如TGFβ、白細胞介素-1、單個核細胞趨化蛋白-1、血管緊張素Ⅱ、內皮素-1等），均參與腎小球和小管間質的損傷過程，并在促進細胞外基質增多中起重要作用。例如，CRF動物腎組織內血管緊張素Ⅱ顯著增多，不僅在增高腎小球內壓力、導致高濾過的過程中起著重要作用，而且可促進腎小球系膜、腎間質的細胞外基質（ECM）增多。某些降解細胞外基質的蛋白酶如基質金屬蛋白酶（MMP）表達的下調，金屬蛋白酶組織抑制物（TIMP）、纖溶酶原激活抑制物（PAI-I）等表達上調，在腎小球硬化和腎間質纖維化過程中也有其重要作用。

　?。?）其他：有少量研究發(fā)現(xiàn)，在多種慢性腎病動物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細胞凋亡增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質纖維化有密切關系，提示細胞凋亡可能在CRF進展中起某種作用。此外，近年發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多也參與腎小球硬化和間質纖維化的過程。

　　2.尿毒癥癥狀的發(fā)生機制 目前一般認為，尿毒癥的癥狀及體內各系統(tǒng)損害的原因，主要與尿毒癥毒素（uremic toxins）的毒性作用有關，同時也與多種體液因子或營養(yǎng)素的缺乏有關。

　?。?）尿毒癥毒素的作用：據報告，尿毒癥患者體液內約有200多種物質的濃度高于正常，但可能具有尿毒癥毒性作用的物質約有30余種。尿毒癥毒素可分為小分子（MW<500）、中分子（MW500～5000）和大分子（MW>5000）三類。小分子毒性物質以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其他如胍類（甲基胍、琥珀胍酸等）、各種胺類、酚類等，也占有其重要地位。中分子物質主要與尿毒癥腦病、某些內分泌紊亂、細胞免疫低下等可能有關。甲狀旁腺激素（PTH）屬于中分子物質一類，可引起腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質如核糖核酸酶（RNase）、β2-微球蛋白（主要是糖基化β2-MG）、維生素A等也具有某些毒性。

　　此外，晚期糖基化終產物（AGEs）、終末氧化蛋白產物（AOPP）和氨甲?；鞍踪|、氨甲?；被岬?，也是潛在的尿毒癥毒素。

　　（2）體液因子的缺乏：腎臟是分泌激素和調節(jié)物質代謝的重要器官之一。慢性。腎衰時，主要由腎臟分泌的某些激素如紅細胞生成素（EPO）、骨化三醇[1，25（OH）2D3]的缺乏，可分別引起腎性貧血和腎眭骨病。

　?。?）營養(yǎng)素的缺乏：尿毒癥時某些營養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用，也可能與臨床某癥狀有關，如蛋白質和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素（如B族等）、微量元素（如鐵、鋅、硒等），可引起營養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能降低等。又如，缺鐵或（及）蛋白質的缺乏，可使腎性貧血加重。L-肉堿缺乏可致腎衰患者肌肉無力、納差、貧血加重。