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詳情11月10日 19:00-20:00
詳情在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中,胸痹心痛的分證論治是教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下:
寒疑心脈
癥狀:卒然心痛如絞,或心痛徹背,背痛徹心,或感寒痛甚,心悸氣短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。
治法:溫經(jīng)散寒,活血通痹。
方藥:當(dāng)歸四逆湯。;
方以桂枝、細(xì)辛溫散寒邪,通陽(yáng)止痛;當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血;芍藥、甘草緩急止痛;通草通利血脈;大棗健脾益氣。全方共呈溫經(jīng)散寒,活血通痹之效。可加瓜蔞、薤白,通陽(yáng)開(kāi)痹。疼痛較著者,可加延胡索、郁金活血理氣定痛。
若疼痛劇烈,心痛徹背,背痛徹心,痛無(wú)休止,伴有身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,為陰寒極盛,胸痹心痛重證,治以溫陽(yáng)逐寒止痛,方用烏頭赤石脂丸。
蘇合香丸或冠心蘇合香丸,芳香化濁,理氣溫通開(kāi)竅,發(fā)作時(shí)含化可即速止痛。
陽(yáng)虛之人,虛寒內(nèi)生,同氣相召而易感寒邪,而寒邪又可進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣,故寒凝心脈時(shí)臨床常伴陽(yáng)虛之象,宜配合溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑,以溫陽(yáng)散寒,不可一味用辛散寒邪之法,以免耗傷陽(yáng)氣。
氣滯心胸
癥狀:心胸滿悶不適,隱痛陣發(fā),痛無(wú)定處,時(shí)欲太息,遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重,或兼有脘腹脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細(xì)弦。
治法:疏調(diào)氣機(jī),和血舒脈。
方藥:柴胡疏肝散。
本方由四逆散(枳實(shí)改枳殼)加香附、川芎、陳皮組成,四逆散能疏肝理氣,其中柴胡與枳殼相配可升降氣機(jī),白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛,加香附、陳皮以增強(qiáng)理氣解郁之功,香附又為氣中血藥,川芎為血中氣藥,故可活血且能調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏疏調(diào)氣機(jī),和血舒脈功效。
若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現(xiàn),可用逍遙散疏肝行氣,理脾和血。若氣郁日久化熱,心煩易怒,口干,便秘,舌紅苔黃,脈數(shù)者,用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯,為氣滯血瘀之象,可合用失笑散,以增強(qiáng)活血行瘀、散結(jié)止痛之作用。
氣滯心胸之胸痹心痛,可根據(jù)病情需要,選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實(shí)等芳香理氣及破氣之晶,但不宜久用,以免耗散正氣。如氣滯兼見(jiàn)陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。
痰濁閉阻
癥狀:胸悶重而心痛輕,形體肥胖,痰多氣短,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,口粘,惡心,咯吐痰涎,苔白膩或白滑,脈滑。
治法:通陽(yáng)泄?jié)?,豁痰開(kāi)結(jié)。
方藥:瓜蔞薤白半夏湯加味。
方以瓜蔞、薤白化痰通陽(yáng),行氣止痛;半夏理氣化痰。常加枳實(shí)、陳皮行氣滯,破痰結(jié);加石菖蒲化濁開(kāi)竅;加桂枝溫陽(yáng)化氣通脈;加干姜、細(xì)辛溫陽(yáng)化飲,散寒止痛。全方加味后共奏通陽(yáng)化飲,泄?jié)峄?,散結(jié)止痛功效。
若患者痰粘稠,色黃,大便于,苔黃膩,脈滑數(shù),為痰濁郁而化熱之象,用黃連溫膽湯清熱化痰,因痰阻氣機(jī),可引起氣滯血瘀,另外,痰熱與瘀血往往互結(jié)為患,故要考慮到血脈滯澀的可能,常配伍郁金、川芎理氣活血,化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈,卒然劇痛,可用蘇合香丸芳香溫通止痛;因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散,清熱化痰,開(kāi)竅鎮(zhèn)驚止痛。
胸痹心痛,痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術(shù)、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結(jié)之晶,但由于脾為生痰之源,臨床應(yīng)適當(dāng)配合健脾化濕之品。
瘀血痹阻
癥狀:心胸疼痛劇烈,如刺如絞,痛有定處,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒而加重,舌質(zhì)暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈澀或結(jié)、代、促。
治法:活血化瘀,通脈止痛。
方藥:血府逐瘀湯。
由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈;柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝;當(dāng)歸、生地補(bǔ)血調(diào)肝,活血而不耗血,理氣而不傷陰。
寒(外感寒邪或陽(yáng)虛生內(nèi)寒)則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀,故本型在臨床最常見(jiàn),并在以血瘀為主癥的同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的兼癥。兼寒者,可加細(xì)辛、桂枝等溫通散寒之品;兼氣滯者,可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品;兼氣虛者,加黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)中益氣之晶。若瘀血痹阻重證,表現(xiàn)胸痛劇烈,可加乳香、沒(méi)藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強(qiáng)活血理氣止痛的作用。
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可選用三七、川芎、丹參、當(dāng)歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物,但必須在辨證的基礎(chǔ)上配伍使用,才能獲得良效。另外,使用活血化瘀法時(shí)要注意種類(lèi)、劑量,并注意有無(wú)出血傾向或征象,一旦發(fā)現(xiàn),立即停用,并予相應(yīng)處理。
心氣不足
癥狀:心胸陣陣隱痛,胸悶氣短,動(dòng)則益甚,心中動(dòng)悸,倦怠乏力,神疲懶言,面色觥白,或易出汗,舌質(zhì)淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)緩或結(jié)代。
治法:補(bǔ)養(yǎng)心氣,鼓動(dòng)心脈。
方藥:保元湯。
方以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?,扶助心氣;甘草炙用,甘溫益氣,通?jīng)利脈,行血?dú)?;肉桂辛熱補(bǔ)陽(yáng),溫通血脈;或以桂枝易肉桂,有通陽(yáng)、行瘀之功;生姜溫中。可加丹參或當(dāng)歸,喬血沽血。
若兼見(jiàn)心悸氣短,頭昏乏力,胸悶隱痛,口子咽干,心煩失眠,舌紅或有齒痕者,為氣陰兩虛,可用養(yǎng)心湯,養(yǎng)心寧神,方中當(dāng)歸、生地、熟地、麥冬滋陰補(bǔ)血;人參、五味子、炙甘草補(bǔ)益心氣;酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神。
補(bǔ)心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等,如氣虛顯著可少佐肉桂,補(bǔ)少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)陰之品。
心陰虧損
癥狀:心胸疼痛時(shí)作,或灼痛,或隱痛,心悸怔忡,五心煩熱,口燥咽干,潮熱盜汗,古紅少澤,苔薄或剝,脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
治法:滋陰清熱,養(yǎng)心安神。
方藥:天王補(bǔ)心丹。
本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血而瀉虛火;人參、茯苓、柏子仁,酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志補(bǔ)心氣,養(yǎng)心神;朱砂重鎮(zhèn)安神;桔梗載藥上行,直達(dá)病所,為引。
若陰不斂陽(yáng),虛火內(nèi)擾心神,心煩不寐,舌尖紅少津者,可用酸棗仁湯清熱除煩安神;如不效者,再予黃連阿膠湯,滋陰清火,寧心安神。若陰虛導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失和,心悸怔忡癥狀明顯,脈結(jié)代者,用炙甘草湯,方中重用生地,配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)血,以養(yǎng)心陰;人參、大棗補(bǔ)氣益胃,資脈之本源;桂枝、生姜以行心陽(yáng)。諸藥同用,使陰血得充,陰陽(yáng)調(diào)和,心脈通暢。
若心腎陰虛,兼見(jiàn)頭暈,耳鳴,口干,煩熱,心悸不寧,腰膝酸軟,用左歸飲補(bǔ)益腎陰,或河車(chē)大造丸滋腎養(yǎng)陰清熱。若陰虛陽(yáng)亢,風(fēng)陽(yáng)上擾,加珍珠母、磁石、石決明等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之晶,或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭,當(dāng)用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰,并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
心陽(yáng)不振
癥狀:胸悶或心痛較著,氣短,心悸怔仲,自汗,動(dòng)則更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠溫或腫脹,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)遲。
治法:補(bǔ)益陽(yáng)氣,溫振心陽(yáng)。
方藥:參附湯合桂枝甘草湯。
方中個(gè)參、附子大補(bǔ)元?dú)?,溫補(bǔ)真陽(yáng);桂枝、甘草溫陽(yáng)化氣,振奮心陽(yáng),兩方共奏補(bǔ)益陽(yáng)氣;個(gè)溫振心陽(yáng)之功。若陽(yáng)虛寒凝心脈,心痛較劇者,可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細(xì)辛、川烏、赤石脂。若陽(yáng)虛寒凝而兼氣滯血瘀者,可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒(méi)藥等偏于溫性的理氣活血藥物。
若心腎陽(yáng)虛,可合腎氣丸治療,方以附子、桂枝(或肉桂)補(bǔ)水中之火,用六味地黃丸壯水之主,從陰引陽(yáng),合為溫補(bǔ)心腎而消陰翳。心腎陽(yáng)虛兼見(jiàn)水飲凌心射肺,而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸,用真武湯溫陽(yáng)化氣行水,以附子補(bǔ)腎陽(yáng)而祛寒邪,與芍藥合用,能人陰破結(jié),斂陰和陽(yáng),茯苓、白術(shù)健脾利水,生姜溫散水氣。若心腎陽(yáng)虛,虛陽(yáng)欲脫厥逆者,用四逆加人參湯,溫陽(yáng)益氣,回陽(yáng)救逆。若見(jiàn)大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽(yáng)證,應(yīng)用參附龍牡湯,并加用大劑山萸肉,以溫陽(yáng)益氣,回陽(yáng)固脫。
胸痹心痛屬內(nèi)科急癥,其發(fā)病急、變化快,易惡化為真心痛,在急性發(fā)作期應(yīng)以消除疼痛為首要任務(wù),可選用或合并運(yùn)用以下措施。病情嚴(yán)重者,應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。
1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性發(fā)作時(shí)每次10-15粒。功效活血理氣,增加冠脈流量,緩解心絞痛,治療冠心病胸悶憋氣,心前區(qū)疼痛。
2.蘇合香丸(《太平惠民和劑局方》)每服1~4丸,疼痛時(shí)用,功效芳香溫通,理氣止痛,治療胸痹心痛,寒凝氣滯證。
3.蘇冰滴丸(蘇合香、冰片)含服,每次2-4粒,每日3次。功效芳香開(kāi)竅,理氣止痛,治療胸痹心痛,真心痛屬寒凝氣滯證。
4.冠心蘇合丸(蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香)每服1丸(3g)。功效芳香止痛,用于胸痹心痛氣滯寒凝者,亦可用于真心痛。
5.寒證心痛氣霧劑(肉桂、香附等)溫經(jīng)散寒,理氣止痛,用于心痛苔白者,每次舌下噴霧1~2次。-
6.熱證心痛氣霧劑(丹皮、川芎等)涼血清熱,活血止痛,用于心痛苔黃者,每次舌下噴霧1~2次。
7,麝香保心丸(麝香、蟾酥、人參等)芳香溫通,益氣強(qiáng)心,每次含服或吞服1-2粒。
8.活心丸(人參、靈芝、麝香、熊膽等)養(yǎng)心活血,每次含服或吞服1~2丸。
9.心絞痛寧膏(丹參、紅花等)活血化瘀,芳香開(kāi)竅。敷貼心前區(qū)。
10.配合選用川芎嗪注射液,丹參注射液,生脈注射液靜脈滴注。
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