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自費(fèi)可住院,醫(yī)保住不了——三個(gè)月前長春患者于桂英的遭遇讓她的家人至今氣憤難平。記者了解到,一些地方實(shí)行醫(yī)??傤~預(yù)付制度后,醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象多有發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保博弈,患者成犧牲品。
自費(fèi)可住院,醫(yī)保住不了
不久前,69歲的長春市民于桂英突然昏迷,家人撥打120后緊急把她送到長春市一家三甲醫(yī)院。“還沒等做CT,急診醫(yī)生根據(jù)癥狀已經(jīng)斷定是腦出血”,于桂英的女兒說。于桂英持有職工醫(yī)???,家人想趕緊辦理住院手續(xù)。沒想到值班醫(yī)生告訴她們,如果要住院,就得自費(fèi)。“院里有規(guī)定,省市醫(yī)?;颊叨疾唤恿?。”
于桂英的女兒說,當(dāng)時(shí)母親昏迷不醒,情況十分危急,轉(zhuǎn)院已經(jīng)來不及了,沒辦法家人只好自費(fèi)掏錢住院。
于桂英住了20多天醫(yī)院,花了1.8萬元。“我母親出血量少只有9亳升,進(jìn)行了保守治療。如果超過10亳升就要手術(shù),花的錢就多了。”于桂英的女兒說,“辦理了醫(yī)保卻還要自己掏錢,太不合理了。”
于桂英住院后,她的家人發(fā)現(xiàn),病房里還有兩個(gè)病友同她一樣,都是有醫(yī)??ㄓ貌涣酥荒茏再M(fèi)住院的。“聽說是醫(yī)保欠醫(yī)院錢,所以醫(yī)院就不收醫(yī)保患者。”
據(jù)了解,我國實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付后,北京、上海、安徽、河北、山東等地都曾有醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象發(fā)生。
總額預(yù)付惹的禍
總額預(yù)付是為了控制醫(yī)保費(fèi)用增長過快實(shí)施的一種制度。我國醫(yī)保付費(fèi)方式曾長期實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)制,醫(yī)院花多少醫(yī)保給報(bào)多少。這種付費(fèi)機(jī)制下,醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出,醫(yī)療費(fèi)用過快增長。
正是在這種背景之下,我國開始推行醫(yī)?;鹂傤~預(yù)付制。一般來說,總額預(yù)付通常以上一個(gè)醫(yī)保年度基金收入為基數(shù),考慮一定增長率,“以收定支”確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子,然后再將這個(gè)總盤子按照一定比例在所有定點(diǎn)醫(yī)院間進(jìn)行分配。
總額預(yù)付有效預(yù)防了基金風(fēng)險(xiǎn)。過去,大醫(yī)院如果有床位就會(huì)誘導(dǎo)住院,就連降血糖也要住院。據(jù)了解,在實(shí)行總額預(yù)付前,2011年長春市醫(yī)保住院率曾高達(dá)40%,意味著全市100萬參保職工三個(gè)月住了一遍院。去年實(shí)行總額預(yù)付后,長春市醫(yī)保住院率已經(jīng)控制到10%以下。
“總額預(yù)付控制了醫(yī)療費(fèi)用增長,醫(yī)?;痫L(fēng)險(xiǎn)降低了,但是把矛盾推給了醫(yī)院”,吉林大學(xué)第一醫(yī)院院長華樹成說。
吉林大學(xué)第一醫(yī)院是吉林省內(nèi)最大的三甲醫(yī)院,年門診量270萬人次,住院人數(shù)10萬人?;颊呷藬?shù)仍在以每年10%以上的速度增長。但是醫(yī)保基金支付額度的增長并沒有跟上患者和醫(yī)療費(fèi)用的增長。據(jù)華樹成介紹,近三年來,吉林大學(xué)第一醫(yī)院因?yàn)槌^醫(yī)保額度而被省市兩級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的資金已達(dá)1.5億元,平均每年5000萬元。“這個(gè)數(shù)字放在小醫(yī)院,早被壓垮了”,華樹成說。而這拒付的1.5億元最終只能由醫(yī)院自行消化。“等于醫(yī)院替患者買單了”。
不久前,北京協(xié)和醫(yī)院急診科主治醫(yī)師于鶯微博爆料,一名外院同行所在醫(yī)院向全體醫(yī)師下達(dá)命令要求,病人醫(yī)保定額消費(fèi)的10500元里,有盈余則獎(jiǎng)勵(lì),超出消費(fèi)額則克扣醫(yī)生錢。據(jù)了解,為化解風(fēng)險(xiǎn),全國不少醫(yī)院都采取層層分解指標(biāo)的方式,將醫(yī)保額度分給各科室??剖以侔阎笜?biāo)分解給醫(yī)生。“我們也是這樣,如果上半個(gè)月額度超了,下半個(gè)月就不能收住院了,收完之后得我們自己拿錢。”長春市一位三甲醫(yī)院的護(hù)士長說。
醫(yī)院醫(yī)保博弈
“總額預(yù)付制度下出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象在意料之中”,中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬說。朱恒鵬分析,在年度總額既定的情況下,醫(yī)院接診病人越少,尤其是花費(fèi)較高的重病人越少,形成的結(jié)余越多,醫(yī)院收益越大。因此,在總額預(yù)付制下,醫(yī)院有推諉病人尤其是重病人的激勵(lì)。
長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的額度是一個(gè)綜合額度,不主張醫(yī)院采取層層分解指標(biāo)的方式分給下面科室;另外,醫(yī)保也有嚴(yán)格規(guī)定,嚴(yán)禁推諉患者,如果出現(xiàn)一定比例推諉患者現(xiàn)象將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。
“這一條事實(shí)上很難做到”,朱恒鵬說。國內(nèi)大部分地區(qū),公立醫(yī)院“一家獨(dú)大”,醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者沒有選擇余地。據(jù)記者了解,長春市醫(yī)保盤子30多億元,吉林大學(xué)下屬的三家三甲醫(yī)院每年分去近一半以上。“從表面看醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)似乎執(zhí)掌著定點(diǎn)資格的大權(quán),事實(shí)上,由于一些三甲醫(yī)院的社會(huì)影響和壟斷地位基本已經(jīng)形成,即使拒收病人,醫(yī)保經(jīng)辦部門能否真正取消其定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)后群眾會(huì)不會(huì)滿意,這些問題都很難說。”東北師范大學(xué)社保專家韓俊江說。
何況,大多數(shù)醫(yī)院都不會(huì)明目張膽地推諉病人。記者在采訪中了解到,多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保患者采取的是“婉拒”方式,比如說沒有床位,患者什么辦法也沒有。
應(yīng)完善總額預(yù)付制度
“總額預(yù)付應(yīng)該是一個(gè)好制度,但是好制度用在不合適的場(chǎng)所未必取得好效果”,北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩說??傤~預(yù)付的前提應(yīng)該是醫(yī)院所收治病人和病種相對(duì)穩(wěn)定,但事實(shí)上由于人口的流動(dòng)性和政策的多變性,一些大型三甲醫(yī)院很難保持這種穩(wěn)定性。因此會(huì)導(dǎo)致總額預(yù)付可能是粗線條的,不夠精細(xì)。
“總額預(yù)付從政策方向看沒有問題,基金支出更平穩(wěn);但新生事物需要時(shí)間來調(diào)整”,長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局相關(guān)人士表示。“醫(yī)保總額預(yù)付在某種程度上倒逼醫(yī)院加強(qiáng)管理,控制醫(yī)療成本,現(xiàn)在很多醫(yī)院并不適應(yīng),還需要時(shí)間磨合。”
華樹成表示,醫(yī)??梢詫?shí)行總額預(yù)付,但不能采取粗放的砍塊方式,而是應(yīng)該更科學(xué)更精細(xì)。首先,醫(yī)保對(duì)不同醫(yī)院患者定額應(yīng)有不同。“一個(gè)心臟科病人,在長春市外五縣看,人均8000元就可以下來;到三甲醫(yī)院來的都是重患,上一個(gè)支架就1萬多,加上檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)就要2萬多元??匆粋€(gè)賠一萬多元。其次,對(duì)醫(yī)院超支部分醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)審查,真正由于過度醫(yī)療引起的超支,可以按比例扣回,而屬于正當(dāng)醫(yī)療的部分應(yīng)該正常支付。”
華樹成建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機(jī)制,通過談判磋商使醫(yī)保定額更合理。
“中國醫(yī)保制度缺少精算,缺乏對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)和可持續(xù)性的精確評(píng)估,總額預(yù)付更是如此”,東北師范大學(xué)社保專家韓俊江說。按病種分組付費(fèi)被認(rèn)為是一種比較科學(xué)的付費(fèi)方式,但是因?yàn)樾枰罅壳捌跍?zhǔn)備和復(fù)雜的測(cè)算,目前還難以推行。韓俊江認(rèn)為,可以考慮總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等混合付費(fèi)方式相互補(bǔ)充。
不過,華樹成擔(dān)憂,現(xiàn)在體制機(jī)制下,單純依靠醫(yī)??刂漆t(yī)療費(fèi)用、解決看病貴很難。“醫(yī)院很難不超醫(yī)保額度”。他說,“一個(gè)醫(yī)院應(yīng)該拿出收入的25%支付員工工資,現(xiàn)在國家只給10%,余下的都要醫(yī)院自己去掙,醫(yī)院怎么能不逐利?而現(xiàn)行的收入分配機(jī)制下,醫(yī)護(hù)人員薪酬實(shí)際上仍和醫(yī)療收入掛鉤,過度醫(yī)療現(xiàn)象更是難以避免。”
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