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“鑰匙孔”微創(chuàng)手術(shù)并非醫(yī)生患者唯一的明智選擇

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曾經(jīng)“浴血奮戰(zhàn)”的外科開(kāi)放手術(shù),如今已被幾個(gè)“鑰匙孔”代替。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),以腔鏡外科、內(nèi)鏡外科、介入外科等為主要技術(shù)手段的微創(chuàng)外科大踏步發(fā)展,外科臨床實(shí)踐已經(jīng)進(jìn)入“微創(chuàng)時(shí)代”。

這是否意味著傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)已成“明日黃花”?微創(chuàng)外科手術(shù)是否是醫(yī)生患者唯一的明智選擇?專家給出了否定答案。

令人扼腕的失敗案例

面對(duì)手術(shù)臺(tái)上年僅35歲的張先生,解放軍總醫(yī)院肝膽胰腫瘤外科劉榮教授不由扼腕嘆息——在張先生腹部因腹腔鏡手術(shù)留下的4個(gè)“人造腔道”中,已經(jīng)“擠滿”腫瘤。這意味著,張先生未來(lái)只能依靠放化療構(gòu)筑最后一道腫瘤“防線”。

3個(gè)月前,張先生在某醫(yī)院被診斷為膽囊癌,并接受了膽囊癌腹腔鏡切除術(shù)。但手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生意外“碰破”了癌組織,不僅如此,由于缺乏規(guī)范化的手術(shù)培訓(xùn),主刀醫(yī)生甚至直接將切下來(lái)的膽囊經(jīng)腹壁穿刺孔拽出,而并未按照規(guī)定在膽囊外事先“罩”上一層“保護(hù)衣”,以預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

究竟這個(gè)手術(shù)該不該做?劉榮直言,這其實(shí)是一個(gè)“能做”卻“不該做”的手術(shù)。

“當(dāng)前由于微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,特別是達(dá)芬奇機(jī)器人輔助技術(shù)的引入,包括復(fù)雜肝切除、肝門膽管癌,胰十二指腸切除術(shù)等在內(nèi)的復(fù)雜手術(shù),都有借助腹腔鏡成功完成的報(bào)道。但不熟練甚至不規(guī)范的操作,或是過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間,以及較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率往往會(huì)使手術(shù)失去微創(chuàng)的意義。”劉榮直言,嚴(yán)格把握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證是更為重要的一環(huán)。像膽囊癌根治這樣的手術(shù),如果沒(méi)有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和開(kāi)腹膽囊癌根治手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),是不應(yīng)當(dāng)通過(guò)腹腔鏡來(lái)進(jìn)行的,而應(yīng)通過(guò)開(kāi)放手術(shù)來(lái)完成,否則就可能人為造成腫瘤的早期轉(zhuǎn)移。

在采訪中,作為我國(guó)肝膽外科的泰斗級(jí)人物,中國(guó)工程院院士黃志強(qiáng)對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)“能不能做”與“該不該做”有更深層次的理解。

黃志強(qiáng)告訴記者,以腫瘤外科治療為例,過(guò)去一直秉持“寧可錯(cuò)殺一千,不可放過(guò)一個(gè)”的理念,而隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)步,這一理念需要得到更為全面深入的認(rèn)識(shí)。以肝膽胰區(qū)域腹腔淋巴結(jié)清掃和血管骨骼化技術(shù)為例,很多肝膽胰外科醫(yī)生都以能夠“徹底完美”地剝離顯露該區(qū)域的血管而自豪,在腹腔鏡下完成這一手術(shù)更是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作。但淋巴結(jié)清掃范圍大小是否與改善患者預(yù)后成正比,目前還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以支持,而過(guò)大的手術(shù)創(chuàng)傷本身就可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。

“由此可見(jiàn),傳統(tǒng)的腫瘤外科觀念,從切除、根治到‘超根治’正在接受拷問(wèn),值得重新推敲。”黃志強(qiáng)直言,微創(chuàng)外科的最高目標(biāo),是在治愈疾病的前提下實(shí)現(xiàn)機(jī)體和器官正常生理功能最大程度的保留,盡量減少手術(shù)對(duì)患者造成的總創(chuàng)傷。在這一理念指導(dǎo)下,即便技術(shù)能夠達(dá)到,醫(yī)生可以游刃有余地完成手術(shù),但如果手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷弊大于利,那么,即使“能做”也“不該做”。

最終預(yù)后應(yīng)為最高標(biāo)準(zhǔn)

記者以“微創(chuàng)外科”作為關(guān)鍵詞在某專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索,從上世紀(jì)80年代中后期至今,與此相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量呈爆發(fā)性增長(zhǎng)。僅2011年,微創(chuàng)外科領(lǐng)域文獻(xiàn)超過(guò)2萬(wàn)篇,微創(chuàng)外科技術(shù)的普及性可見(jiàn)一斑。對(duì)此,多位專家表示,目前,幾乎所有傳統(tǒng)的普通外科手術(shù)都可以用腔鏡技術(shù)完成。

醫(yī)生和患者在面對(duì)手術(shù)需求時(shí),究竟應(yīng)選擇微創(chuàng)手術(shù)還是選擇傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),其原則又是什么呢?

黃志強(qiáng)回答說(shuō),手術(shù)的創(chuàng)傷等于路徑性創(chuàng)傷和目的性創(chuàng)傷之和,如果路徑性創(chuàng)傷與目的性創(chuàng)傷接近,甚至前者大于后者,例如單純闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等,就應(yīng)該選擇腹腔鏡手術(shù);而當(dāng)目的性創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于路徑性創(chuàng)傷,例如胰十二指腸切除術(shù)等,通過(guò)腹腔鏡減少的手術(shù)創(chuàng)傷有限,卻可能延長(zhǎng)手術(shù)和麻醉時(shí)間,就暫時(shí)不適于腹腔鏡手術(shù)。

劉榮則表示,“患者的最終預(yù)后(遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況等)應(yīng)該成為術(shù)式選擇的最高標(biāo)準(zhǔn)。不區(qū)分國(guó)內(nèi)外和各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平的差異,在手術(shù)適應(yīng)證選擇上搞一刀切的標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)摹?rdquo;例如,在大型微創(chuàng)外科中心,復(fù)雜肝切除、肝門膽管癌根治、胰十二指腸切除和胰體尾切除等復(fù)雜手術(shù)可以通過(guò)腔鏡手術(shù)安全完成,而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就做不到。此外,微創(chuàng)手術(shù)有器械設(shè)備、手術(shù)適應(yīng)證等局限性,對(duì)于肝臟膈頂部等特殊解剖部位的病變,目前還很難在腔鏡下完成;而對(duì)于急診手術(shù),特別是在搶險(xiǎn)救災(zāi)等特殊條件下,開(kāi)腹手術(shù)顯然有優(yōu)勢(shì)。

“當(dāng)前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院在醫(yī)生水平和硬件設(shè)施上存在較大差異,要尊重傳統(tǒng)手術(shù)在當(dāng)下的價(jià)值和地位。”在劉榮看來(lái),微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的關(guān)系,并不完全是一個(gè)此消彼長(zhǎng)的過(guò)程,因?yàn)閮烧叨加衅洫?dú)特的發(fā)展規(guī)律。

有專家向記者表示,當(dāng)前患者在選擇微創(chuàng)手術(shù)方式后,常被告知存在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn),并需要在知情告知書上簽字,一些患者將其視為醫(yī)生對(duì)自身技術(shù)的不自信,或是為微創(chuàng)手術(shù)失敗預(yù)留伏筆。“事實(shí)上,每個(gè)手術(shù)方式都有風(fēng)險(xiǎn),在微創(chuàng)手術(shù)期間,能夠中轉(zhuǎn)開(kāi)腹其實(shí)是對(duì)患者的一種保護(hù),這也是醫(yī)療實(shí)力的體現(xiàn)。”

別讓利益“綁架”技術(shù)

黃志強(qiáng)告訴記者,微創(chuàng)外科不等于單純的“小切口外科”,它需要確?;颊吣軌虻玫奖痊F(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)更小的創(chuàng)傷,更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài),更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果,更短的住院時(shí)間。上述理念已在業(yè)內(nèi)形成共識(shí)。

有專家直言,在當(dāng)前浮躁的醫(yī)學(xué)環(huán)境以及微妙的醫(yī)患關(guān)系中,一些微創(chuàng)技術(shù)推廣的目的并不單純,一是一些醫(yī)務(wù)人員盲目追求新技術(shù),以期獲得同行的認(rèn)可,或是源于發(fā)表論文的需要以及職稱晉升的驅(qū)動(dòng);二是醫(yī)院管理者期望依靠微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)品牌,而不顧本單位人員的外科基本技術(shù)條件;三是患者的要求,由于健康教育的不足醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理,使得微創(chuàng)的決定者常常是患者而不是醫(yī)生。

劉榮告訴記者,在面臨手術(shù)選擇時(shí),醫(yī)生應(yīng)當(dāng)牢記最基本的醫(yī)療原則,始終把對(duì)患者健康利益的追求放在第一位。技術(shù)進(jìn)步是好事,但如果在管理上處理不當(dāng)就可能變成壞事,應(yīng)該在醫(yī)院管理上為更合理的醫(yī)療行為創(chuàng)造條件,在醫(yī)療法律法規(guī)建設(shè)上堵住一切不恰當(dāng)醫(yī)療行為的漏洞。

對(duì)此,中國(guó)科學(xué)院院士劉允怡也提出,隨著各種自動(dòng)化器械的使用,微創(chuàng)外科的技術(shù)門檻降低了,這就讓更多的外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù),但如果缺乏傳統(tǒng)外科訓(xùn)練和技術(shù)積累,無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此,微創(chuàng)外科手術(shù)的臨床規(guī)范化指南應(yīng)盡快提上議事日程。更重要的是腔鏡培訓(xùn)中心體系的建立與完善,嚴(yán)格化的腔鏡外科醫(yī)生準(zhǔn)入制度,是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范化的必要條件。

黃志強(qiáng)表示,“微創(chuàng)外科”不能只看傷口的大小,也要看心理上、精神上、行為上的持久性影響,如何調(diào)控術(shù)后總的創(chuàng)傷反應(yīng),應(yīng)成為微創(chuàng)外科的一個(gè)重要內(nèi)容。

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