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USPSTF發(fā)布新版乳腺癌化學(xué)預(yù)防

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USPSTF成員、美國佐治亞大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的MarkEbell博士在接受采訪時指出,自最初的2002年指南被發(fā)布以來,已有大量新研究問世,包括關(guān)鍵性STAR試驗的新數(shù)據(jù)(CancerPrev.Res.2010;3:696-706)和不久前有關(guān)降低風(fēng)險藥物的meta分析(Ann.Intern.Med.2013;158:604-14),這些研究使我們明白了,應(yīng)當(dāng)根據(jù)女性年齡、乳腺癌風(fēng)險、種族和是否已接受子宮切除術(shù)等因素權(quán)衡風(fēng)險與獲益。

本次在《內(nèi)科學(xué)年鑒》上發(fā)表的2013年指南,將上述數(shù)據(jù)插入了一系列表格中,從而列舉了在不同危險因素下的凈獲益。例如,表1針對的是仍有子宮的白人和非西班牙裔女性。

“因此,我們要做的是查看患者的5年風(fēng)險和年齡,然后就能判斷是否風(fēng)險更高或傷害更大。這是一項艱難的決定,危險因素相似的兩名女性可能作出截然不同的決定,這完全沒有問題。每個人都是與眾不同的,每個人對風(fēng)險和價值的判斷也是不一樣的。我們只想確定她們在作出決定時處于最佳的知曉狀態(tài)。”

原先的和更新版本的指南包含在總體建議方面是一致的:風(fēng)險處于平均或較低水平的女性不應(yīng)當(dāng)進行化學(xué)預(yù)防,而高危女性在沒有任何禁忌證的前提下應(yīng)當(dāng)考慮接受治療。不過,新版指南更明確地指出了哪些藥物已被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于乳腺癌化學(xué)預(yù)防。

USPSTF建議年齡≥35歲,無乳腺癌、原位導(dǎo)管癌或原位小葉癌病史,且乳腺癌風(fēng)險升高的無癥狀女性使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫西芬和雷洛昔芬(易維特)預(yù)防浸潤性乳腺癌。這兩種藥物的每日劑量分別為20mg和60mg,治療5年。他莫西芬已被FDA批準(zhǔn)用于年齡≥35歲的女性,而雷洛昔芬在這一適應(yīng)證方面僅獲準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性。Ebell博士指出,在今年4月份發(fā)布的指南草案中,這項建議的目標(biāo)人群為年齡≥40歲的無癥狀女性,而本次發(fā)布的最終版指南則將年齡下限降至35歲,原因是乳腺癌預(yù)防試驗招募的是年齡>35歲的女性醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

值得一提的是,新指南沒有繼續(xù)對芳香酶抑制劑依西美坦(阿諾新)表示支持。美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)今年早些時候發(fā)布的新版化學(xué)預(yù)防指南建議,在降低絕經(jīng)后女性的浸潤性雌激素受體陽性乳腺癌風(fēng)險方面,應(yīng)將依西美坦視為一種可選藥物加以討論。USPSTF僅考慮使用FDA批準(zhǔn)的藥物進行乳腺癌化學(xué)預(yù)防,而依西美坦目前僅獲準(zhǔn)用于乳腺癌治療。

芳香酶抑制劑阿那曲唑(瑞寧得)則既未得到ASCO的推薦,也未獲得USPSTF的支持,大家還在等待目前正在進行中的IBISII(乳腺癌風(fēng)險升高的絕經(jīng)后女性采用阿那曲唑預(yù)防乳腺癌)研究的結(jié)果,這是一項Ⅲ期安慰劑對照的英國研究。

馬薩諸塞大學(xué)婦產(chǎn)科的JoannaCain博士指出,USPSTF有關(guān)依西美坦的決定是基于現(xiàn)有證據(jù)作出的。“依西美坦并未達到USPSTF要求的標(biāo)準(zhǔn)水平,而ASCO則更愿意在證據(jù)較少的情況下作出判斷。他們并未完全排除依西美坦,而是說該藥目前還不符合他們的標(biāo)準(zhǔn)。假如患者對他莫西芬和雷洛昔芬均不能耐受而又需要化學(xué)預(yù)防性治療,我們還是會考慮使用依西美坦的。”

Cain博士對這份2013年指南持歡迎態(tài)度,尤其是在個體患者用藥風(fēng)險的合理警示因素方面,例如年齡、靜脈血栓形成和子宮內(nèi)膜癌等,也包括由肥胖和遺傳因素(例如Lynch綜合征)帶來的風(fēng)險。以降低風(fēng)險為目的的用藥并不普遍,不過那是因為僅有約5%的女性真正適宜接受化學(xué)預(yù)防,而這5%的女性中又只有少部分確實服用了藥物。

USPSTF開展的一項全國調(diào)查結(jié)果顯示,僅有12%的高危女性選擇服用他莫西芬以降低乳腺癌風(fēng)險,同時77%的女性首先拒絕了該治療,原因是擔(dān)心發(fā)生嚴(yán)重不良事件和治療獲益較?。ˋrch.Intern.Med.2006;166:2260-5)。而且,在350名參與調(diào)查的初級保健醫(yī)生中,僅有27%在過去12個月內(nèi)曾為了預(yù)防乳腺癌而開具他莫西芬處方醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

Ebell博士表示:“我們的確需要讓所有基層醫(yī)生而不僅是婦產(chǎn)科醫(yī)生參與這種知情的決策過程,確保他們能自如、自信地應(yīng)對提出化學(xué)預(yù)防問題的患者。”

Ebell博士報告稱無相關(guān)利益沖突。

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