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證候診斷又稱為辨證,是確定病人所患疾病現(xiàn)階段的證候名稱。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色,因此證候診斷在疾病診斷中占有重要的地位。在診斷確切,辨證清楚的前提下,才可論治無誤,因此證候診斷就是辯證的過程和結(jié)果。
(-)辨證的方法
辨證的過程,實(shí)際上就是在整體觀指導(dǎo)下以陰陽(yáng)五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)等基本理論為依據(jù),對(duì)四診所搜集到的病史、癥狀和環(huán)境因素等臨床資料,進(jìn)行綜合分析,辨明其內(nèi)在聯(lián)系和各種病證間的相互關(guān)系,從而求得對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí),對(duì)疾病證候作出恰當(dāng)?shù)呐袛唷?
分析、綜合、聯(lián)想、判斷,是辨證診斷過程中基本的思維形式。以眩暈為例來說,有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,“無痰不眩,無火不眩”,“無風(fēng)不作眩”,“無虛不作眩”,“肥人眩暈,氣虛有痰;瘦人眩暈,血虛有火”“風(fēng)陽(yáng)上擾,發(fā)為眩暈”等多種說法。醫(yī)生于此病應(yīng)考慮肝、風(fēng)、痰、火、血虛、氣虛、陽(yáng)亢等等。但僅憑眩暈一癥來確定疾病的本質(zhì)是很困難的,這就要求醫(yī)生四診合參,詳細(xì)診察,如發(fā)現(xiàn)病人有面色談白、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)等體征,在思維中認(rèn)為血虛的可能性就增加了。再經(jīng)問診,如有失眠、心悸、月經(jīng)量少等癥,便可診斷為血虛證。
一般在證候診斷時(shí),可分七個(gè)步驟進(jìn)行。
1.追問病史:一般疾病,都有感受冷熱、飲食不節(jié)、情志受傷等病史,應(yīng)根據(jù)情況首先詢問。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理
2.審證求因:應(yīng)根據(jù)癥狀特點(diǎn)、性質(zhì)等探求其發(fā)生的原因。如“諸躁狂越,皆屬于火”,“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”。應(yīng)當(dāng)指出的是,辨證的原因,不一定是指引起疾病發(fā)生的原始致病因素,更重要的是指引起疾病的現(xiàn)階段表現(xiàn)的原因。如風(fēng)寒束肺證的病因是外感“風(fēng)寒”邪氣,這是原始致病因素,也是我們要審征求因的“因”,而痰濕阻肺證的病因是“痰濕”,即非原始致病因素,其原始致病因素可能是外感風(fēng)寒或暴傷飲冷或其它,那么在本證的審證求因中,后者便居于次要地位,而前者是引起現(xiàn)在表現(xiàn)的原因,并對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起重要的作用。
3.確定病位:就是辨別病變的主要部位。病位是指病變所在的部位,一般用表里、臟腑、經(jīng)脈、氣血、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)等表示。外感病多用表里、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦和臟腑等表示,雜病多用臟腑、經(jīng)脈、氣血、陰陽(yáng)等表示。病變的主要部位可以是一個(gè),也可以是兩個(gè),邪熱壅肺,病變主要部位在肺;肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。又如血虛證,是肝血虛還是心血虛,則應(yīng)進(jìn)一步聯(lián)系其它癥狀進(jìn)行臟腑定位。
4.審察病機(jī):病因侵及一定的部位,則有一定的病機(jī),根據(jù)脈癥的變化可審察明確病機(jī)的變化。
5.分清病性:在明確病機(jī)的同時(shí),要知病情之所屬。主要根據(jù)八綱辨證,辨別疾病的寒熱虛實(shí)等病性。如口渴喜冷飲,尿赤便結(jié),煩躁脈數(shù)為熱;口淡不渴或喜熱飲,尿清便溏,脈遲為寒。
6.詳析病勢(shì):病勢(shì)即病機(jī)轉(zhuǎn)變發(fā)展的趨勢(shì)。判斷病勢(shì),主要根據(jù)脈癥的變化進(jìn)行分析。如陽(yáng)證脈勢(shì)減緩,表示邪氣漸退,為病將愈。
7.確定證名:證候的命名,一般以病因、病位、病機(jī)三者綜合最佳,如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由于證候診斷與疾病診斷常綜合同時(shí)進(jìn)行,所以,證名和病名也常同時(shí)確定。
(二)辨證的要點(diǎn)
1.四診詳細(xì)而準(zhǔn)確,是辯證的基礎(chǔ):根據(jù)四診合參的原則,辨證不能只憑一個(gè)癥狀或一個(gè)脈象,倉(cāng)卒診斷,必須把望、聞、問、切四方面的證候結(jié)合起來,作為辯證的依據(jù),以免出現(xiàn)偏差或造成誤診。
四診已運(yùn)用了,還要注意每一診是否做到詳細(xì)準(zhǔn)確并無遺漏,否則四診雖具而不完備,辨證的基礎(chǔ)仍不牢固。
四診的準(zhǔn)確性,直接影響辨證的準(zhǔn)確與否。疾病千變?nèi)f化,表現(xiàn)各種各樣,臨床上有患者敘述不全,或由于神志的影響,講不清楚或隱瞞或夸大病情的情況,醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析,力爭(zhēng)準(zhǔn)確,保證辨證無誤。同時(shí),還要求醫(yī)生客觀地進(jìn)行四診,不能以主觀臆測(cè)和疑似模糊的印象作為根據(jù)。
2.圍繞主要癥狀進(jìn)行辯證:辨證要善于掌握主癥。所謂主癥??赡苁且粋€(gè)癥狀,或是幾個(gè)癥狀,這一個(gè)癥狀或幾個(gè)癥狀是疾病的中心環(huán)節(jié)。抓住主癥,然后以主癥為中心,結(jié)合他癥、脈、舌等,便能準(zhǔn)確地鑒別病因,辨清證候。如病人身腫而氣喘,同時(shí)兼有其他癥狀,首先要求從腫和喘的先后來判別主癥。假如先腫而后喘,則腫為主癥,然后抓住水腫這個(gè)主癥,圍繞主癥診察其他兼證,從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實(shí)。如果兼有面色晃白,舌苔白潤(rùn),小便短少,大便溏瀉,腹脹不思飲食,時(shí)吐涎沫,四肢無力,倦怠,脈象濡緩等一系列癥狀,經(jīng)過辨證分析可確定主要是脾的證候,肺的證候居于次要地位。因此可以診斷本病是脾陽(yáng)不振,運(yùn)化失司,故聚水而成腫,水氣上犯而為喘,由此可見,掌握主證并圍繞主癥進(jìn)行辨證是很重要的一環(huán)。
3.從病變發(fā)展過程中辨證:疾病的過程,是一個(gè)不斷變化的過程。雖是同一種病,根據(jù)個(gè)體和條件的不同,而有不同的變化。就是同一個(gè)人,他的病情也會(huì)因時(shí)而變,因治而變。例如傷寒患者初起的表實(shí)證,因誤治而后出現(xiàn)表虛證或其它變證;溫病也是如此,今天病在氣分,明天可能已入營(yíng)或入血,或仍相持于氣分,或熱退病解。這就要求醫(yī)者必須從疾病變化中去辨別證候,細(xì)察起病原因,治療經(jīng)過及效果,審察目前的病機(jī),推斷發(fā)展的趨勢(shì),只有把疾病看成動(dòng)態(tài)的,而不是靜態(tài)的過程,才能在辨證中準(zhǔn)確無誤。病證未變,則辨證的結(jié)果不變;病證已變,則辨證的結(jié)果自然隨之而改變了。
4.個(gè)別的癥狀,有時(shí)是辨證的關(guān)鍵:就一般的辨證規(guī)律而言,由四診所得的癥狀和各種檢查所得,相加起來是一個(gè)整體,個(gè)別癥狀是全部癥狀的一個(gè)單位,在個(gè)人整體中的各種指征都比較統(tǒng)一,它仍是相補(bǔ)充的關(guān)系。但是也有一些病人個(gè)別病狀與全部癥狀不統(tǒng)一,有時(shí)互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結(jié)果。這時(shí)可以按照八綱辨證的方法,在復(fù)雜的病癥中,根據(jù)個(gè)別能夠真正反映整個(gè)病機(jī)的癥或脈或舌,而斷然給予辨證的結(jié)論,但這決定性的一癥、一脈或一舌,不能離開全部證候來孤立地下判斷。因此,辨證不僅可按正常的現(xiàn)象下判斷,也可透過反常的證候下結(jié)論;但在反常的證候中,必須求得足以真正指示疾病之本質(zhì)的癥、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國(guó)珍一案,身熱目赤,異常大躁,門牖洞啟,身臥于地,輾轉(zhuǎn)不快,更求入井索水,且脈洪大,表面看來,無疑是一派熱象。但喻嘉言透過這一串假象,見其素水到手,又置而不飲;脈象洪大無倫,而重按無力。通過這兩點(diǎn)喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領(lǐng)會(huì)這一辨證要點(diǎn)。
(三)辨證的綜合運(yùn)用
八綱與其他辨證方法在辨證時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用。八綱是辨證的總綱,又是辨證論治的理論核心,八綱與其他辨證方法的關(guān)系,是層次位于更高一級(jí)的關(guān)系,是其他辨證方法的基礎(chǔ)和指針。病因辨證中六淫與疫癘辨證,六經(jīng)辨證,衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證,適用于外感病的辨證;氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證,臟腑辨證和病因辨證的一部分則適用于雜病的辨證。至于臨床運(yùn)用,應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握。例如雜病辨證,可以臟腑辨證為中心,若氣血津液證突出者,則與氣血津液辨證相結(jié)合,若與十二經(jīng)脈所過部位癥狀有關(guān)者,則經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合。因辨證求因是辨證施治的原則之一,所以又必須與病因辨證相結(jié)合。
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