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腎結(jié)核診斷|化驗檢查

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腎結(jié)核的病變過程非常緩慢,在臨床表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀為主。因此對腎結(jié)核的診斷,是以膀胱炎的癥狀(尿頻、尿急、尿痛)為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外,都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能,必需作進一步的系統(tǒng)性檢查。

(一)病史分析和體格檢查

長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿,或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎,均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染,尿液培養(yǎng)又無一般細菌生長,則更應(yīng)進行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶,尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應(yīng)檢查腎區(qū)有無腫塊,肋脊角有無叩痛。

(二)化驗檢查

1.尿液常規(guī)檢查尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng),含少量蛋白,在大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細胞和白細胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時則尿液可呈堿性反應(yīng),鏡下可見大量的白細胞或膿球。

2.尿普通細菌培養(yǎng)腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。但有相當部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染,尿液普通細菌培養(yǎng)可陽性,據(jù)報告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達1/3~1/2.

3.尿液結(jié)核桿菌檢查

(1)24小時尿液抗酸桿菌檢查結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查,方法簡單,結(jié)果迅速,陽性率可達50~70%,但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌,因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復(fù)多次的這種檢查,均能找到同樣的抗酸桿菌,并且結(jié)合臨床的病史與特征的參考,對腎結(jié)核的診斷還是有一定的參考意義。

(2)尿結(jié)核菌培養(yǎng)尿結(jié)核菌培養(yǎng)對腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性,即可肯定為腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時間較長,需1~2個月才能得到結(jié)果,其陽性率可高達90%.

(3)尿結(jié)核菌動物接種尿結(jié)核菌動物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價值極高,可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù),其陽性率高達90%以上。但費時較長,亦長需2個月才能得結(jié)果。

4.尿液結(jié)核IgG抗體測定Nassau等發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核病人體內(nèi)出現(xiàn)一定量特異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG一類。湖北醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院報道以聚合OT為抗原,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定尿液中結(jié)核IgG抗體,腎結(jié)核病人尿液中具有結(jié)核IgG抗體,陽性率可達89.1%.證明此項檢查具有一定的特異性和敏感性,對腎結(jié)核的診斷有相當?shù)呐R床意義。但對晚期腎結(jié)核而腎功能嚴重損害不能分泌尿液,或腎結(jié)核并發(fā)輸尿管梗阻,病側(cè)尿液不能排出,所檢尿液來自健側(cè)腎臟時,可出現(xiàn)假陰性。

5.結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗是檢查人體有無受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查方法,最常應(yīng)用于肺結(jié)核病,但對全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價值。

(1)結(jié)核菌素有下列幾種:①舊結(jié)核菌素;②純結(jié)核菌素;③非典型分支桿菌制成的純蛋白衍化物;④卡加菌素四種。一般用舊結(jié)核菌素進行試驗。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理

(2)舊結(jié)核菌素(oldtuberculin,OT)的制成:用人型結(jié)核菌培養(yǎng)2個月,加熱滅活,濾去死菌,蒸發(fā)濃縮至原量1/10,即為結(jié)核菌素原液。以后按1952年世界衛(wèi)生組織規(guī)定每毫升含10個結(jié)核菌素單位(TUberculinunit,TU),相當于1000mg.

(3)試驗方法:用舊結(jié)核菌素標準化液,首次用1/1000或1/2000(每0.1ml中分別含10.5TU)稀釋液0.1ml注于左前臂內(nèi)側(cè)中1/3處皮內(nèi)。48~72小時后觀察反應(yīng),如為陰性時再用1/100(每0.1ml中含100TU)稀釋液重復(fù)試驗并判斷反應(yīng)結(jié)果。

(4)結(jié)核菌素試驗的陽性標準

(5)結(jié)核菌素反應(yīng)陽性的意義:①接種過卡介苗而人工免疫。②已感染結(jié)核桿菌,但需要進一步證實或除外活動性結(jié)核。③兒童陽性的意義:8歲以下,活動性結(jié)核可能大于50%.4歲以下,幾乎都有活動性結(jié)核病可能。3歲以下,不但有活動性結(jié)核,如果不治療,預(yù)后可能不好。1歲以下,均有活動性結(jié)核,如果不治療,預(yù)后肯定不好。④結(jié)核菌素試驗強陽性,則有活動性結(jié)核病,必須予以診察。

6.血沉檢查腎結(jié)核是慢性長期的病變,是一種消耗性疾病,因此血沉檢查可以增快。李哲報告300例腎結(jié)核中255例有血沉增快現(xiàn)象。但血沉檢查對腎結(jié)核疾病并無特異性,然對膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能,故可作為參考檢查。

7.腎功能檢查

(1)尿素氮、肌酐、尿酸測定:一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無影響,若一側(cè)嚴重腎結(jié)核,并累及對側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對腎結(jié)核的直接診斷指標,但對腎結(jié)核病人作出處理有非常重要的參考價值,故必須常規(guī)進行。

(2)放射性核素腎圖檢查:腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能,則腎圖顯示正常。如腎實質(zhì)有相當范圍的破壞,則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時間延長?;寄I破壞嚴重時,呈無功能水平線腎圖。腎結(jié)核導(dǎo)致對側(cè)腎積水時,則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項檢查雖無特異性診斷價值,但方法簡單,對病人并無痛苦,故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。

(三)膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段,可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。早期膀胱結(jié)核可見膀胱粘膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié),病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍,以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結(jié)核可見粘膜廣泛充血水腫,有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍,輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過靜脈注射靛胭脂觀察兩側(cè)輸尿管口的排出藍色時間,分別了解兩側(cè)腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時還可作兩側(cè)逆行插管,分別將輸尿管導(dǎo)管插入雙側(cè)腎盂,收集兩側(cè)腎盂尿液進行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及結(jié)核菌動物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù),故其診斷價值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑(12.5%碘化鈉或泛影葡胺)進行逆行腎盂造影,了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質(zhì),發(fā)生的部位和嚴重程度。若膀胱結(jié)核嚴重,膀胱攣縮,容量小于100ml時難以看清膀胱內(nèi)情況,不宜進行此項檢查。

(四)X線檢查X線檢查是肩結(jié)核的主要診斷方法

X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進行的X線檢查有以下幾種:

1.尿路平片平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5~31%可顯示腎結(jié)核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型,常限于一側(cè)腎臟。若鈣化遍及結(jié)核腎的全部,甚至輸尿管時,即形成所謂的“自截腎”。

2.靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應(yīng)用造影劑經(jīng)靜脈注入后,由腎臟分泌排泄,當造影劑充盈腎盞、腎盂時攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺(Urografin)、泛影鈉(Hypaque)、碘吡啦啥(Diodrast)等。目前已發(fā)展而應(yīng)用非離子型造影劑,如Iopamiro,Omipaque,Ulfravist等,可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應(yīng)。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng),因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外,還可以了解腎臟功能。典型的結(jié)核表現(xiàn)可見腎實質(zhì)破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝冢徽R,如蟲蛀樣變,或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮,使小盞變形、縮小或消失。如病變廣泛,可見腎盞完全破壞,干酪壞死呈現(xiàn)邊緣不齊的“棉桃樣”結(jié)核性空洞。若全腎破壞,形成膿腎,腎功能喪失,則靜脈腎孟造影檢查時患腎不顯影。輸尿管結(jié)核在X線造影可顯示管壁不規(guī)則,管腔粗細不勻,失去正常的柔軟彎曲度,呈現(xiàn)僵直索狀管道。

3.大劑量靜脈腎盂造影:如病人的總腎功能較差,一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況,則可加大造影劑的用量進行大劑量靜脈腎盂造影??赡苁乖瓉盹@示不清的病變部位顯影清晰。通常應(yīng)用的方法為每公斤體重用50%的泛影葡胺造影劑2ml,加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水,在5~8分鐘內(nèi)快速靜脈滴入。造影前不必禁水,造影時不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過140ml.

4.逆行腎盂造影通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導(dǎo)管到腎盂后,從導(dǎo)管內(nèi)逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片,稱為逆行腎盂造影醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理。一般用12.5%碘造影劑;若對碘有過敏時,則可用12.5~25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整造影劑注入的濃度和數(shù)量,使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚,故可提高診斷率,對靜脈腎盂造影不能進行或顯影不滿意時適于進行,但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。

5.腎盂穿刺順行造影對靜脈或逆行腎盂造影不能進行,難以明確的病變,又不能肯定病變性質(zhì),則可進行直接腎盂穿刺后注入造影劑,同樣可顯示腎臟結(jié)核或其他病變的典型X線表現(xiàn),起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內(nèi)容物進行各種的化驗檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高,可以對腎盂穿刺予以引導(dǎo),就更為安全準確。

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