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妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療
(一)早期診斷
Heikkinen(1983)對(duì)正常孕婦及ICP患者CA、CDCAC及DCA血清濃度的研究中發(fā)現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)前即已進(jìn)行觀察的8例ICP,其CA、CDCA及DCA在妊娠32周已超過正常值的上限,CA:CDCA的比值大干1,此8例當(dāng)CA開始升高時(shí)僅4例有輕度瘙癢,SALT增高者4例,故CA值的升高,CA:CDCA>1及SALT活性增加對(duì)早期診斷有一定的意義,但其實(shí)用價(jià)值不大,難以在臨床上推廣。
早期診斷上要依靠對(duì)ICP的重視,例如每次產(chǎn)前檢杏時(shí)醫(yī)師要常規(guī)詢問是否有瘙癢;如有瘙癢,及時(shí)跟蹤作SGPT檢查醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理,這對(duì)早期診斷有較大意義,各個(gè)醫(yī)院產(chǎn)婦中ICP的發(fā)生率差異較大,很可能和產(chǎn)前檢查是否重視ICP以及細(xì)致地詢問、檢查有關(guān)。
(二)胎兒監(jiān)護(hù)
由于ICP孕婦的胎兒常在產(chǎn)前突然死亡,1976年Garoff8例ICP患者分別用尿E3、HPL及AFP對(duì)胎兒監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)結(jié)果正常者并不能除外發(fā)生胎兒窘迫的可能,而結(jié)果異常者則需作進(jìn)一步觀察,故其價(jià)值有限。
目前對(duì)ICP胎兒的監(jiān)護(hù),一般認(rèn)為胎心監(jiān)護(hù)比較可靠,1981年Ammala報(bào)告用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率(FHR)的短程變異(shorttermvariabilit)以預(yù)測(cè)ICP患者的胎兒窘迫。在64例ICP中,發(fā)生胎兒窘迫合5例。而FHR短程變異陽(yáng)性者9例,其中屬真陽(yáng)性(發(fā)生胎兒窘迫)4例,其敏感度為80%,預(yù)測(cè)值為44%,故有一定意義。1982年Shaw對(duì)ICP患者亦以NST作每H監(jiān)護(hù),測(cè)胎兒肺成熟及時(shí)引產(chǎn),18例胎兒均存活。1984年Laatikainen對(duì)117例ICP患者亦以NST進(jìn)行監(jiān)護(hù),妊娠35周前每周一次,35~37周時(shí)住院每日作NST監(jiān)護(hù)直至分娩為主,該117例中僅發(fā)生死胎1例,圍產(chǎn)兒死亡率僅為0.75%,回顧10年和20年前,其圍產(chǎn)兒死亡率各為6.4%和24%,所以圍產(chǎn)兒死亡率的降低與監(jiān)護(hù)有關(guān)。近年來對(duì)用NST監(jiān)護(hù)亦有不同意見,1994年,Rioseco的研究表明,ICP患者NST異常發(fā)生率與對(duì)照組相同,因此在產(chǎn)前是否應(yīng)按每周一次、兩次甚至在妊娠35周以后每日常規(guī)作NST監(jiān)護(hù)尚待保留態(tài)度,另外1994年Guerr.等對(duì)ICP患者中有黃疽者。無黃渲者及正常孕婦的血液流速進(jìn)行研究,他們發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及胎兒腦動(dòng)脈的血流指數(shù)在以上3組孕婦小并無小者。問題是ICP患者的胎兒在宮內(nèi)的變化往往十分突然,他們?nèi)灾鲝埛e極地監(jiān)護(hù),包括NST及胎動(dòng)計(jì)數(shù),根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn),瘙癢嚴(yán)重,特別是黃疸明顯的孕婦,其胎兒死亡率高,因此,對(duì)該類患者住院后,我們便及早給以每日地塞米松10mg,靜脈注射,連續(xù)3犬,以后每周重復(fù),當(dāng)已達(dá)37周時(shí)即主動(dòng)干預(yù),以剖宮產(chǎn)終止妊娠,對(duì)上次妊娠因ICP而胎兒成新生兒死亡者采取更為積極的手段,當(dāng)妊娠達(dá)35周時(shí)即考慮終止妊娠。因此,ICP因產(chǎn)兒死亡率逐年下降,1%4年時(shí)為67.6%,1985~1986年及1987~1989年各為33.1%及17%,至1990年后已無因CP而發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡者,1994年Rrite及Rioseco等都認(rèn)為及時(shí)積極干預(yù)有助了改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后。
(三)藥物
1.&-腺式基一L一蛋氨酸8一腺論基一L一蛋氨酸(S-Adenosyi-L-Meothionine,SAM)已經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明可使小鼠對(duì)雌激素導(dǎo)致的肝臟膽汁淤積和結(jié)石生成有改善作用。對(duì)人類,SAMe可通過甲基化對(duì)雌激素的代謝物起義活作用,它刺激膜的磷脂合成,通過使肝漿股磷脂成分的增加防止雌激素所引起的膽汁淤積。 1984年Freeza用800mg/d靜脈注射使搔癢減輕,SALT及膽紅素均明顯下降,血清膽汁酸如顯著減低,停藥后大約1天有復(fù)發(fā),如用SAMe200mg/d靜脈注射效果不著。1988年Freez.等又報(bào)告在自愿者人體試驗(yàn)中證實(shí)SAMe可以保護(hù)雌激素敏感者的肝臟,并使膽固醇指數(shù)正常化,因此SAMe是一種生理解毒劑。1990年則masia等以SAMe800mg/d靜脈注射,16日為一療程,除減輕侵癢、改善肝功能外,并可降低早產(chǎn)率,他認(rèn)為這是治療ICP的安全有效的首選藥物,但1991年RibanItk用SAMe并未獲得理想效果,因此該藥的效果尚待進(jìn)一步評(píng)估。
2.烏素脫氧膽酸烏索脫氧膽酸(ursodeoxy-chohcacid,UDCA)又名熊脫氧膽酸,其作用機(jī)制尚不明確,可能是改變膽汁酸池的成分,替代肝細(xì)胞膜片對(duì)細(xì)胞毒性大的有流水性的內(nèi)原性膽汁酸,并抑制腸道對(duì)硫水性膽酸的重吸收,降低血膽酸水平改善胎兒環(huán)境。1992年P(guān)alma對(duì)第一組5名ICP每日口服UDCAIg,共20日,第二組另3名每日服1g,20日后間斷14日后。再服20日,患者的瘙癢,血中總膽鹽及轉(zhuǎn)氨酶均有明顯好轉(zhuǎn),后一組在治療期間,瘙癢癥狀及肝功能均有明顯改善,停藥后又有反復(fù),但第二療程時(shí)又有改善,該藥對(duì)母、兒均無副反應(yīng),產(chǎn)后5個(gè)月隨訪時(shí),嬰兒表現(xiàn)良好,因之療改可以肯定。
3.地塞米松,地塞米松(dexamethazone)能通過胎盤抑制胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌,減少雌激素上成以減輕膽汁淤積,地塞米松還能促進(jìn)胎肺成熟,以避免導(dǎo)產(chǎn)而發(fā)生的新生地呼吸窘迫綜合征,1992年Hirvioja報(bào)告對(duì)10例28~32妊娠周的ICP,每日口服12mg地塞米松,共7大,在后3天減量致全停藥,結(jié)果所有病員瘙癢都減輕或消失、用藥后1天,血清雌三醇即明顯減少,用藥后4人,血清雌二醇??偰懼峋黠@降低,因此,可以用為治療ICP的藥物。
4.消膽胺消膽胺(cbJestyramine)是一種強(qiáng)堿的離子交換樹脂,在腸腔內(nèi)它與膽酸結(jié)合,形成~種人被吸收的復(fù)合體,因此防止膽酸重復(fù)進(jìn)入肝-腸循環(huán),而使血清腿酸水平降低。Heikkinen曾用消膽胺18g/d,治療ICP患者,7例中5例瘙癢癥狀減輕,血CDCAA水平有所下降,且CA水平變化小,停藥后癥狀又復(fù)發(fā)。
5.苯巴比妥本巴比妥是一種酶誘導(dǎo)劑,它比位肝細(xì)馳微粒體增加葡萄糖醛酸結(jié)合的能力及肝臟消除膽紅素的功能,使膽紅素下降,同時(shí),它還可以增加膽小管膽汁酸分泌的速度,并通過改變膽固醇-7a一水解酶的活性以影膽汁的生成,1982年Heikkinen用苯巴比妥100mg/d治療12名ICP患者,6例搔癢有不同程度減輕,SGPT輕度下降,但血CA和CDCA水平改變不大,Heikkinen認(rèn)為它可能是神經(jīng)通過的鎮(zhèn)靜作用而減輕瘙癢癥狀。
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