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消化性潰瘍
(一)概念
消化性潰瘍?。╬epticulcerdisease)主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的與胃液的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍,胃酸/胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因素,故名。潰瘍是指粘膜缺損超過粘膜肌層
胃壁分層(由內(nèi)到外):黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層
(二)病因和發(fā)病機(jī)制
1、發(fā)病機(jī)制(最主要的發(fā)病機(jī)制):幽門螺桿菌感染和服用NSAID(非甾體抗炎藥)是消化性潰瘍的主要病因。幽門螺桿菌也是慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制。NSAID也急性胃炎的發(fā)病機(jī)制。
2、胃酸和胃蛋白酶:消化性潰瘍的最終形成:是由于胃酸一胃蛋白酶對(duì)胃粘膜的自身消化所致(屏障的破壞)。
●注:消化性潰瘍發(fā)生的決定性因素:胃酸的存在或分泌增多
3、引起胃酸分泌增多的因素有:
①壁細(xì)胞數(shù)增多,壁細(xì)胞包括三個(gè)受體:乙酰膽堿受體,組胺和H2受體,促胃液素受體。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理
②分泌酸的驅(qū)動(dòng)性增加;
③壁細(xì)胞對(duì)泌酸刺激物敏感性增加;
④對(duì)酸分泌的抑制減弱:胃酸反饋性抑制機(jī)制的失靈。正常人胃竇酸度升高至pH2.5以下時(shí),G細(xì)胞就不能分泌促胃液素,但在部分DU患者,失去這種反饋性抑制。
●考點(diǎn):壁細(xì)胞分泌鹽酸,G細(xì)胞分泌胃泌素,嗜銀細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素,主細(xì)胞分泌蛋白酶原,粘液細(xì)胞分泌粘液
●記憶歌決:激素色素別太酸,十五給你煮湯圓
注解:激(G細(xì)胞)素(胃泌素)色(嗜銀細(xì)胞)素(生長(zhǎng)抑素)別(壁細(xì)胞)太酸(鹽酸)十五給你煮(主細(xì)胞)湯圓(蛋白酶原)
4、應(yīng)激性潰瘍特點(diǎn):
①急性病變,多發(fā)性;
②穿透胃壁全層;
③病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞豐富泌酸部位,可累計(jì)十二指腸,食管少見
④并不伴高胃酸分泌
●應(yīng)激性潰瘍最明顯的癥狀:嘔血和柏油樣大便,可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致休克或貧血。
鑒別:
消化性潰瘍:高胃酸分泌狀態(tài)。
應(yīng)激性潰瘍:不伴有胃酸分泌,沒有高胃酸。
Curling(柯林):燒傷引起口渴(柯林)
Cushing(庫(kù)欣):腦腫瘤、腦外傷引起需要醒過來(庫(kù)欣)
(三)病理改變
部位:胃潰瘍(GU)好發(fā)于胃小彎,胃角;
十二指腸潰瘍(DU)好發(fā)于球前壁多見。
●記憶歌訣:胃竇小彎易潰瘍(胃潰瘍好發(fā)于胃小彎、胃竇、胃角處)
潰瘍一般為單個(gè),也可多個(gè),呈圓形或橢圓形,直徑多小于10mm,GU要比DU稍大,深至粘膜肌層以下邊緣光整增厚,底部潔凈,由肉芽組織構(gòu)成,上面覆蓋有灰白或灰黃纖維滲出物?;顒?dòng)性潰瘍周圍粘膜常有炎癥水腫。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層,潰破血管時(shí)引起出血,穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。
胃潰瘍底部常見動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化,血栓形成的最主要機(jī)制是:潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙。
潰瘍愈合時(shí)周圍粘膜炎癥、水腫消退,邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面(粘膜重建),其下肉芽組織纖維化轉(zhuǎn)變?yōu)轳:?,瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中為良性潰瘍,周圍粘膜皺襞斷裂或中斷為惡性潰瘍。
●粘膜皺襞向潰瘍集中:良性潰瘍;
●粘膜皺襞中斷或者斷裂:惡性潰瘍。
(四)臨床表現(xiàn):
1、消化性潰瘍特點(diǎn)(3性):
1)慢性(幾年或者幾十年);
2)周期性(發(fā)作與緩解交替,常有季節(jié)性:秋冬,冬春之交);
3)●節(jié)律性:
DU:疼痛-進(jìn)食-緩解(饑餓痛、夜間痛)●記憶:杜十娘餓了
GU:進(jìn)食-疼痛-緩解(餐后痛)
2、上腹痛為主要癥狀(主要臨床表現(xiàn))。
●注:只要是N年的上腹部疼痛可以診斷為消化性潰瘍。
(五)并發(fā)癥(記住發(fā)生率)
并發(fā)癥:出血、穿孔、梗阻、癌變
1、出血(●15%~25%):
●消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是出血;
●上消化道出血最常見的病因是消化性潰瘍。(注:不能選肝硬化)
(1)癥狀:嘔血+便血
每日消化道出血50~100ml,即可出現(xiàn)黑便;
超過1000ml時(shí)可引起循環(huán)障礙;
在半小時(shí)內(nèi)超過l500ml時(shí)可發(fā)生休克。
(2)部位:后壁
(3)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”:胃鏡
2、穿孔(●1%~5%):DU和GU可發(fā)生游離穿孔,引起彌漫性腹膜炎。
十二指腸(DU):穿孔:球部前壁。
出血:后部
●記憶歌訣:前穿后出
注:消化性潰瘍穿孔最好發(fā)的部位是十二指腸球部前壁(十二指腸潰瘍好發(fā)于球部前壁)
胃潰瘍(GU)的穿孔發(fā)生于胃小彎(胃潰瘍好發(fā)于胃小彎)
主要臨床表現(xiàn)為:突發(fā)劇烈腹痛,刀割樣疼痛,持續(xù)而加劇,先出現(xiàn)于上腹,繼之逐步延及全腹,腹壁呈板樣僵直,有壓痛和反跳痛,半數(shù)有氣腹癥,肝濁音區(qū)消失(最有價(jià)值的臨床表現(xiàn))部分出現(xiàn)休克。約l0%在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。
●金標(biāo)準(zhǔn):立位X線檢查;
●銀標(biāo)準(zhǔn):肝濁音區(qū)消失;
●治療原則:輕保、重補(bǔ)、不輕不重胃大切
手術(shù)時(shí)機(jī):6~8小時(shí),胃大切(化學(xué)性炎癥)
超過6~8小時(shí),修補(bǔ)術(shù)(化膿性炎癥)
3、幽門梗阻(●2%~4%)
突出癥狀:嘔吐,嘔吐量大,可達(dá)1000-2000毫升。嘔吐物為隔夜的宿食,不含膽汁。嘔吐癥狀緩解。查體可見上腹膨隆常見蠕動(dòng)波,可聞“振水音”,嚴(yán)重時(shí)可致可致失水和
●低氯低鉀性堿中毒(胃酸吐沒了,堿中毒,先低氯后低鉀)。鋇餐檢查顯示:24小時(shí)仍有鋇劑存留。
●注:長(zhǎng)期腹瀉也是低氯低鉀堿中毒。考試時(shí)題目出現(xiàn)腹瀉嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂只選低的,增高的全錯(cuò)。
(1)●最有價(jià)值的體征:振水音陽(yáng)性
(2)●最有價(jià)值的檢查(金標(biāo)準(zhǔn)):胃鏡
治療:瘢痕性幽門梗阻為胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證
高胃酸、潰瘍疼痛劇烈的年輕人:●胃大部切除術(shù)(手術(shù)復(fù)雜)
低胃酸、全身狀況差的老年人:胃空腸吻合術(shù)(手術(shù)簡(jiǎn)單)
幽門梗阻和胃潴留的區(qū)別:
共同點(diǎn):都能看見胃型
不同點(diǎn):
胃潴留:無蠕動(dòng)波,腸鳴音減弱;
幽門梗阻:有蠕動(dòng)波,腸鳴音亢進(jìn)。
4、癌變(●小于1%)少數(shù)GU可發(fā)生癌變,DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣,癌變率估計(jì)在1%以下。長(zhǎng)期慢性GU病史,年齡在45歲以上,潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕,需進(jìn)一步行胃鏡檢查及活檢,直至潰瘍完全愈合。
(六)輔助檢查
1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查:(確診)消化性潰瘍的首選方法。胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形,偶爾呈線狀,邊緣光整,底部充滿灰黃色或白色滲出物,周圍粘膜可有充血,水腫。愈合期可見再生上皮及皺襞向潰瘍集中。
2.X線鋇餐檢查:有直接和間接兩種:龕影是直接征象,對(duì)潰瘍有直接確診價(jià)值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切跡均為間接征象,僅提示可能潰瘍。
3.幽門螺桿菌檢查方法:
侵入性檢查:破壞粘膜了
(1)胃黏膜組織染色:此法檢測(cè)幽門螺桿菌現(xiàn)正感染,陽(yáng)性率高,結(jié)果準(zhǔn)確
(2)考點(diǎn):快速尿素酶試驗(yàn)(為侵入性檢查首選):此法簡(jiǎn)單,陽(yáng)性則初步判定胃黏膜中有幽門螺桿菌
(3)幽門螺桿菌培養(yǎng)
非侵入性檢查:
(1)考點(diǎn):13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)(可用于門診檢查和復(fù)查,最好):陽(yáng)性表示幽門螺桿菌正在感染,陽(yáng)性率高,結(jié)果準(zhǔn)確??诜笈懦觥K€是根除治療后復(fù)查的首選方法。
●注:試題中確定不了答案,選題中出現(xiàn)13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)就選它,正確性高。
(2)糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè),陽(yáng)性表示幽門螺桿菌正在感染,準(zhǔn)確性與13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)相近。
(3)血清抗幽門螺桿菌體測(cè)定,陽(yáng)性表示受試者感染過幽門螺桿菌,但不表示目前仍有幽門螺桿菌存在。
4.胃液分析和血清胃泌素測(cè)定,僅在疑有胃泌素瘤時(shí)做鑒別之用。
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