心律失常

各種心律失常的特點(diǎn)歌訣：

房早撇（前有異常P波即P'波）

室早闊（QRS波群寬大畸形，代償完全）

竇緩二十五（PP\RR間期大于25小格）

竇速十五格（PP\RR間期小于15小格）

房撲很規(guī)整（F波形態(tài)大小一致，節(jié)律規(guī)則，以固定比例下傳）

房顫不論個(gè)（F波形態(tài)大小不一致，節(jié)律不規(guī)則，RR間期絕對(duì)不等）

左室（肥大）五五二百五（V5導(dǎo)聯(lián) R波高度>5大格 2.5mV）

右室（肥大）右偏一刀（導(dǎo)）切（V1導(dǎo)聯(lián)R波高度>1.0mV，R/S>1，電軸右偏）

Ⅱ/Ⅰ有P臭的遠(yuǎn)（Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS漸遠(yuǎn)至脫落）

Ⅱ/ⅡPR差不多（Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，脫落前RR間期基本相等）

Ⅲ度阻滯各顧各（P波與QRS均規(guī)則，但相互無(wú)關(guān)聯(lián)）醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理

室上速比10少（RR間期0.04s，深度>1/4R）

前壁要在3到5（V3——V5出現(xiàn)異常Q波）

（前）間壁1至3導(dǎo)間（V1——V3出現(xiàn)異常Q波）

側(cè)壁Ⅰ、L和5、6（Ⅰ、L、V5、V6出現(xiàn)異常Q波）

廣泛前壁一溜煙（V1—V6出現(xiàn)異常Q波）

下壁Ⅱ、Ⅲ加F（Ⅱ、Ⅲ加F出現(xiàn)異常Q波）

后壁12T波尖（V1.V2R波增高，T波高聳，V7——V9出現(xiàn)異常Q波）

缺血ST多下移（ST段普遍下移>0.1mV）

典型可見(jiàn)T著冠（倒置T波較深，升支與將支對(duì)稱(chēng)，稱(chēng)為冠狀T波）

ST可簡(jiǎn)記，缺血低，抬高閉。

一、房性期前收縮

1.常見(jiàn)病因：可有心內(nèi)、心外疾病引起，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)和低鉀血癥，也可見(jiàn)于健康人。

2.心電圖

房早撇（前有異常P波即P'波）：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。

如發(fā)生在舒張?jiān)缙?，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷（稱(chēng)為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或緩慢傳導(dǎo)（下傳的PR間期延長(zhǎng)）現(xiàn)象。多為不完全性代償間歇。

房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱(chēng)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

3.治療：房性期前收縮通常無(wú)需治療。當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可給予洋地黃制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

二、心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，且隨年齡增加房顫的發(fā)生率亦明顯增加。

1.病因

（1）絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)的是風(fēng)心病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓。此外還見(jiàn)于預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎、肺心病等。

（2）甲狀腺功能亢進(jìn)也是常見(jiàn)的病因。

（3）洋地黃中毒。

（4）特發(fā)性房顫：少數(shù)房顫患者經(jīng)多年觀察未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，稱(chēng)為孤立性或特發(fā)性房顫，發(fā)生原因不明。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過(guò)150次/min，病人感到心悸，氣短，并可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時(shí)，病人甚至不覺(jué)察其存在。

房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)。栓子來(lái)自左心房或心耳部，附壁血栓的碎塊脫落后可隨循環(huán)到周?chē)鷦?dòng)脈引起肢體、腦及腎臟等器官的動(dòng)脈栓塞；附壁血栓呈球狀而較大時(shí)，可堵塞二尖瓣口而引起暈厥，甚至猝死。

（2）體征：三大特點(diǎn)：心臟聽(tīng)診第l心音強(qiáng)弱變化不定，心律絕對(duì)不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀。確診須做心電圖檢查。

發(fā)生栓塞時(shí)有相應(yīng)的體征。常常栓塞體循環(huán)系統(tǒng)：如腦、四肢及腎臟等。

房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其最常見(jiàn)原因?yàn)檠蟮攸S中毒。

3.心電圖表現(xiàn)

房顫不論個(gè)（f波形態(tài)大小不致，節(jié)律不規(guī)則，RR間期絕對(duì)不等）

①P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距絕對(duì)不規(guī)則的房顫波（f波），頻率約350～600次/min；

②心室律絕對(duì)不規(guī)則。未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/min之間。寬QRS波群伴極快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。兒茶酚胺類(lèi)藥物、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；相反，洋地黃延長(zhǎng)房室不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率；

③QRS波群通常形態(tài)正常，但振幅并不一致；伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群增寬、畸形。

4.總的治療原則為：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律和抗凝治療。

A.一般治療：針對(duì)病因治療并去除誘因，如積極有效地控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

B.藥物治療：藥物治療的目的是盡可能將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，不能轉(zhuǎn)復(fù)者要控制和減慢心室率，改善心功能，并防止心房?jī)?nèi)血栓形成，減少栓塞并發(fā)癥，最大限度地減少房顫的危害。

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律（恢復(fù)竇性心律）：房顫病人理論上均應(yīng)考慮復(fù)律為竇性心律。但在房顫持續(xù)多年或心臟明顯擴(kuò)大（尤其是左房?jī)?nèi)徑>45mm），或病因尚未糾正（如心腔機(jī)械狹窄未解除）或疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，復(fù)律成功的機(jī)率很小，并且難以維持，不宜強(qiáng)行復(fù)律治療。對(duì)于近期有過(guò)血管栓塞的患者，應(yīng)充分考慮到復(fù)律后心房?jī)?nèi)血栓脫落的可能。

復(fù)律分為藥物復(fù)律和同步直流電復(fù)律。藥物復(fù)律通常采用口服給藥，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛爾等復(fù)律的成功率均>60%，可酌情選用。無(wú)效時(shí)可采用同步直流電復(fù)律。

（2）維持竇律（維持竇性心律）：

持續(xù)性房顫的患者復(fù)律后應(yīng)選用抗心律失常藥物維持竇性心律，奎尼丁是最常選用的藥物，近年采認(rèn)為胺碘酮似乎更加安全有效。

陣發(fā)性房顫是否需要用藥維持竇律，取決于其發(fā)作的頻率，發(fā)作時(shí)伴有的癥狀，以及服用抗心律失常藥潛在的危險(xiǎn)。治療的目的在于控制陣發(fā)性房顫發(fā)作的頻率。通常選用第1類(lèi)抗心律失常藥（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛爾及胺碘酮。

（3）減慢室律（控制心室率）：房顫患者減慢心室率的治療適用于下列3種情況：

①急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作，選用靜脈給藥迅速減慢心室率，多數(shù)患者在室率控制后血流動(dòng)力學(xué)紊亂得以改善，自行恢復(fù)為竇律。強(qiáng)心甙減慢房室傳導(dǎo)可治療心房纖顫。

②持續(xù)性房顫，有條件復(fù)律者，在復(fù)律前選用藥物減慢室率。

③持續(xù)性房顫復(fù)律失敗或復(fù)律成功機(jī)率很小或權(quán)衡抗心律失常藥物長(zhǎng)期應(yīng)用危險(xiǎn)性較大時(shí)，選用藥物控制心室率。

控制心室率藥物的選擇，近年來(lái)趨向于選擇鈣拮抗劑（維拉帕米、硫氮卓酮）和β受體阻滯劑作為控制房顫心室率的第一線藥物。不伴有心力衰竭時(shí)，地高辛不宜作為控制心室率的首選藥。地高辛主要通過(guò)增加迷走神經(jīng)張力，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度來(lái)控制房顫靜息時(shí)心室率。運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)張力增加，地高辛的作用不再維持。此外地高辛縮短心房不應(yīng)期，使得房顫更易持續(xù)。目前僅在房顫合并心衰時(shí)選用地高辛控制心室率。

房顫的心室率控制在什么范圍內(nèi)最為合適至今仍無(wú)定論。一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在60—80次/min，輕微活動(dòng)時(shí)的心室率不應(yīng)超過(guò)100次/min，動(dòng)態(tài)心電圖上平均心室率≤90次/min.