概述
高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma,簡(jiǎn)稱高滲性昏迷)是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型,是因高血糖引起的血漿滲透壓升高、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙、無(wú)顯著的酮癥酸中毒,常伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床綜合征。多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者,好發(fā)年齡為 50~70 為歲,約有 2/3 病人于發(fā)病前無(wú)糖尿病史,或僅有輕度癥狀。本病的死亡率很高,早期報(bào)告高達(dá) 40%~70% ,國(guó)內(nèi)報(bào)告的死亡率約為 50%~69.2% .因此及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)搶救最為重要。
病因病理
發(fā)病誘因有:
1、攝入糖類過(guò)多,尤其是甜飲料。
2、應(yīng)激狀態(tài) 最常見(jiàn)的是各種急性感染,如肺部、泌尿系、膽道系統(tǒng)等的感染,其次是創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗塞、腦血管意外等。
3、各種導(dǎo)致血容量喪失的用藥或疾?。?
①各種利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉;
② 水入量不夠,如饑餓,限制飲水或嘔吐、腹瀉等,特別是老年人。由于渴感中樞不不敏感,身體已經(jīng)嚴(yán)重脫水,口中卻不渴,造成進(jìn)水太少;
③ 脫水治療的病人;
④ 因大面積燒傷而失去大量的體液;
⑤各種透析治療的病人,包括血透和腹膜透析。
4、腎功能不全,急、慢性腎功能衰竭,糖尿病腎病等,由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降,對(duì)血糖的清除亦下降,因而使血糖增高。
發(fā)病機(jī)制
尚未完全清楚,由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂,在某些誘因下可使血糖進(jìn)一步升高,而患者多有腎功能不良或存在潛在性的腎功能不良,血糖未能從尿中隨意排出,造成急劇的嚴(yán)重高血糖,組織細(xì)胞脫水,尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水,從而導(dǎo)致昏迷。由于高滲性昏迷者雖然胰島素分泌低下,但尚可抑制脂肪分解,故可無(wú)酮癥或出現(xiàn)輕度酮癥。
臨床表現(xiàn)
本病多見(jiàn)于老年無(wú)糖尿病史或不需胰島素治療的2型糖尿病,也可見(jiàn)于1型糖尿病。
一、起病較慢,患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周,常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現(xiàn),這就反應(yīng)血糖及血漿滲透壓在逐漸升高。
二、早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重,病人表情遲鈍,進(jìn)行性嗜睡,數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。由于血液濃縮,粘稠度增高,易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成,尤以腦部血栓為嚴(yán)重,常導(dǎo)致較高病死率,必須及早搶救。不少患者由于原發(fā)誘因,有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸癥狀,但較酮癥酸中毒者輕而少見(jiàn)。
三、晚期少尿,甚而尿閉,失水極嚴(yán)重,體重常明顯下降,皮膚粘膜極度干燥,少?gòu)椥裕獕憾嘞陆?,眼球松軟。有時(shí)體溫可上升達(dá)40℃以上,可能為中樞性高熱,伴以心悸、心動(dòng)過(guò)速、呼吸亦加速。神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同,除感覺(jué)神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較多。常見(jiàn)者有卒中,不同程度的偏癱,全身或灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性發(fā)作包括失語(yǔ)癥、偏癱、眼球震顫、斜視,以及灶性或全身性癲癇樣發(fā)作等;反射常消失,前庭功能障礙,有時(shí)有幻覺(jué)。
檢查檢驗(yàn)
一、血糖 常>33.3mmol/L(600mg/dl),一般為33.3mmol/L-66.6mmol/L(600-1200 mg/dl)
二、電解質(zhì)血鈉常>145mmol/L,有時(shí)可達(dá)180mmol/L,但可正常,甚或偏低。血鉀>5mmol/L,但可正?;蚱?。血氯稍增高。血pH大多正?;蛏云陀?.35,也可高于正常;約半數(shù)以下可伴輕度酸中毒。血清HCO-3稍低或正常。血清酮可稍增高,有時(shí)伴發(fā)酮癥酸中毒者更高。尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性,早期尿量明顯增多,晚期尿少或尿閉。血尿素氮常中度升高,可達(dá)80~90mg/dl;肌酐亦高,可達(dá)5~6mg/dl;大都屬腎前性(失水、循環(huán)衰竭)或伴有急性腎功能衰竭所致。
三、計(jì)算滲透壓血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖+BUN.各項(xiàng)結(jié)果均以mmol/L為單位,取其數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算,所得值的單位為mOsm/L.正常值為血漿滲透壓280-310mOsm/L.由于BUN可以自由進(jìn)出細(xì)胞,也可計(jì)算血漿有效滲透壓或凈滲透壓,血漿有效滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(正常值為280-310mOsm/L)。
診斷
高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷并不困難,關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對(duì)本病的警惕和認(rèn)識(shí),特別是中,老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水,而無(wú)明顯深大呼吸則更應(yīng)提高警惕,及時(shí)地進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以發(fā)現(xiàn)本病。實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo):①血糖>33.3mmol/L;②有效血漿滲透壓>320mOsm/L;③尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。
鑒別診斷
①酮癥酸中毒;
②多種原因引起的昏迷。
此外有高熱者有時(shí)與腦炎相混淆,尤其在夏季流行季節(jié),必要時(shí)應(yīng)檢查腦脊水,以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇,腦血管意外等。
治療
本癥完全可以預(yù)防,應(yīng)于強(qiáng)調(diào)防止各種誘發(fā)因素。如已發(fā)生者應(yīng)積極搶救,措施如下:
1.補(bǔ)液以往曾有爭(zhēng)論應(yīng)補(bǔ)低滲液抑或等滲液,目前一般認(rèn)為無(wú)休克而滲透壓明顯增高者應(yīng)給0.6%低滲NaCl液:但如有休克者給0.9%等滲液,以便較快擴(kuò)張微循環(huán)而補(bǔ)充血容量,使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補(bǔ)液量須視失水程度超過(guò)原來(lái)體重1/10以上者,應(yīng)分批于2~3日內(nèi)逐漸補(bǔ)足,不宜太快太多,以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質(zhì)、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補(bǔ)估計(jì)失水總量的一半左右,不宜過(guò)多。補(bǔ)液時(shí)最好用心電圖監(jiān)護(hù),并分期測(cè)定血鉀,以免發(fā)生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時(shí)10~15mmol(相當(dāng)于KCl 1g)為度,不宜太快過(guò)多。如滲透壓>380mOsm/L時(shí)可考慮加用小劑量肝素治療,以防血栓并發(fā)癥。當(dāng)血糖下降至250mg/dl時(shí)才可開(kāi)始靜滴5%葡萄糖水。據(jù)一般臨床經(jīng)驗(yàn),初治第1~2小時(shí)中可補(bǔ)液約1~2L快速靜滴,繼以每2~4小時(shí)1L,但必須根據(jù)病情酌情處理。