臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2014年第03期：

1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最重要的體征是

A.腫脹

B.波動(dòng)

C.腫塊

D.壓痛

E.運(yùn)動(dòng)受限

【正確答案】D

【答案解析】

應(yīng)該是壓痛，壓痛是感覺(jué)神經(jīng)控制，運(yùn)動(dòng)受限是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制。在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中當(dāng)然是先感覺(jué)神經(jīng)出現(xiàn)的體征，很符合生理情況。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊，常伴有某種特殊的體征；壓痛點(diǎn)是診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組織損傷的重要體征，同時(shí)，壓痛和叩擊痛也是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)急性損傷的主要表現(xiàn)，所以，本題選D。

2.作子宮切除時(shí)，下列注意事項(xiàng)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.推離膀胱腹膜反折時(shí)，避免損傷膀胱

B.推離直腸子宮腹膜反折時(shí)，避免損傷直腸

C.切除子宮骶骨韌帶時(shí)，避免損傷輸尿管

D.切除闊韌帶時(shí)，避免損傷膀胱

E.切斷子宮動(dòng)脈時(shí)，注意勿損傷輸尿管

【正確答案】D 【醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)】

【答案解析】

（1）子宮闊韌帶：位于子宮兩側(cè)，為呈冠狀位的雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側(cè)端移行于卵巢懸韌帶。下緣和外側(cè)緣與盆底和盆側(cè)壁的腹膜較行，內(nèi)側(cè)緣與子宮前、后面的腹膜相續(xù)。子宮闊韌帶可分三部分：

①卵巢系膜，為卵巢前緣與子宮闊韌帶后葉間的部分，由闊韌帶后葉向后包裹卵巢所形成。

②輸卵管系膜，為輸卵管與卵巢系膜根之間的部分。

③子宮系膜，為子宮闊韌帶的其余部分，內(nèi)含子宮血管、淋巴管、神經(jīng)及大量疏松結(jié)締組織，稱(chēng)之為子宮旁組織。子宮闊韌帶的作用是限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)。（由此描述可知，闊韌帶和膀胱并不相鄰）

（2）子宮主韌帶：又稱(chēng)子宮頸橫韌帶，位于子宮闊韌帶基底部，由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成。連于子宮頸與盆側(cè)壁之間，呈扇形，向下與盆膈上筋膜愈著。子宮主韌帶是固定子宮頸，使其維持在坐骨棘平面以上的重要結(jié)構(gòu)，損傷或牽拉造成該韌帶松弛后，容易引起子宮脫垂。

（3）子宮圓韌帶：呈圓索狀，由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成。長(zhǎng)約12～14cm。起自子宮角，輸卵管附著部的前下方，在子宮闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側(cè)壁前行，越過(guò)髂外血管至腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，出淺環(huán)附著于陰阜及大陰唇皮下，它是維持子宮前傾的主要結(jié)構(gòu)。

（4）骶子宮韌帶：由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成，起自子宮頸后面，向后呈弓形繞過(guò)直腸外側(cè)，附著于骶骨前面。其表面有腹膜覆蓋，形成直腸子宮襞。該韌帶的作用是向后上方牽引子宮頸，防止子宮前移，使子宮維持前屈姿勢(shì)。

（5）恥骨子宮韌帶：由結(jié)締組織構(gòu)成，起自子宮頸前面，向前呈弓形繞過(guò)膀胱外側(cè)，附著于恥骨盆面，韌帶表面有腹膜覆蓋，形成膀胱子宮襞。恥骨子宮韌帶的作用是限制子宮后傾后屈。 醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)

3.男性，70歲。吞咽困難3個(gè)月。食管鋇透：上段有3㎝的不規(guī)則食管充盈缺損，取活體組織病檢為鱗癌。心電圖有ST段下降，其治療方法為

A.藥物療法

B.根治性手術(shù)切除

C.姑息性手術(shù)

D.放射治療

E.胃造瘺術(shù)

【正確答案】D

【答案解析】本題選D。

食管癌對(duì)化癌療效果不好（對(duì)抗腫瘤藥物不敏感），放療有一定效果。題中患者年齡70歲，心肺功能不好，不能耐受手術(shù)。因此選擇放療。

食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。

一、手術(shù)治療

1.大型手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，身體條件允許即應(yīng)采取手術(shù)治療。根據(jù)病情可分姑息手術(shù)和根治手術(shù)兩種。姑息手術(shù)主要對(duì)晚期不能根治或放療后的病人，為解決進(jìn)食困難而采用食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。根治性手術(shù)根據(jù)病變部位和病人具體情況而定。原則上應(yīng)切除食管大部分，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5cm以上。下段癌腫手術(shù)切除率在90%，中段癌在50%，上段癌手術(shù)切除率平均在56.3%～92.9%。目前主張頸、上段食管癌首選放療，中段食管癌放療或者手術(shù)，下段食管癌首選手術(shù)。因頸、上段食管癌手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，特別對(duì)一些老年患者，中段食管癌手術(shù)和放療療效相差不大，整體預(yù)后沒(méi)多大差別，而下段食管癌手術(shù)切除率較高，因此主張以手術(shù)為主。

手術(shù)的禁忌癥為：

①臨床x線(xiàn)等檢查證實(shí)食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱隔、主動(dòng)脈等。

②有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全或惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者。

2.小型手術(shù)治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能進(jìn)食的患者或者僅能極少量流質(zhì)的患者）進(jìn)行食管支架置入術(shù)，把狹窄的食管撐開(kāi)。

二、放射治療

食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。

1.適應(yīng)證：

（1）病人一般情況在中等以上；

（2）病變長(zhǎng)度不超過(guò)8cm為宜；

（3）無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)聲帶麻痹，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

（4）可進(jìn)半流食或普食；

（5）無(wú)穿孔前征象；

（6）應(yīng)有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，特別是表淺型食管癌。

※注：食管癌穿孔前征象：①尖刺突出：病變處尖刺狀突出，小者如毛刺，大者如楔形；②龕影形成：為一較大潰瘍；③憩室樣變：形成與一般食管憩室相似，多發(fā)生在放療后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似長(zhǎng)骨骨折后錯(cuò)位一樣；⑤縱隔炎：縱隔陰影加寬，病人體溫升高，脈搏加快，胸背痛。穿孔后預(yù)后很差，大部病人于數(shù)月內(nèi)死亡。

2.照射劑量及時(shí)間：通常照射腫瘤量為60Gy～70Gy/6～7周。

3.外照射的反應(yīng)

（1）食管反應(yīng)：照射腫瘤量達(dá)10～20Gy/1～2周時(shí)，有輕度的食管黏膜反應(yīng)，30～40Gy/3～4周時(shí)，食管黏膜充血、水腫進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為咽下困難、吞咽痛加重，輕者可不作處理，重者予抗菌素激素減輕反應(yīng)治療，必要時(shí)補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，個(gè)別嚴(yán)重者需暫停放療，此時(shí)需對(duì)患者及家人做好解釋工作，避免誤解病情加重。

（2）氣管反應(yīng)：咳嗽，多為干咳，痰少，以對(duì)癥處是為主。

4.合并癥

（1）出血：發(fā)生率約為1%。應(yīng)在選擇病人時(shí)，對(duì)那些有明顯潰瘍，尤其是有毛刺狀突出的較深潰瘍者，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，減少每次照射劑量，延長(zhǎng)總治療時(shí)間，在放療過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常X線(xiàn)鋇餐觀察。

（2）穿孔：發(fā)生率約為3%，可穿入氣管，形成食管氣管瘺或穿入縱隔，造成縱隔炎癥。

（3）放射性脊髓?。悍派湫约顾璨∈穷^、頸、胸部惡性腫瘤放射治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潛伏期多在照射后1～2年。

5.化療：目前對(duì)中晚期食管癌主張同步放化療，藥物以DDP、5-FU為主。

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