【名稱(chēng)】胸腔鏡食管平滑肌瘤切除術(shù)

【概述】食管良性腫瘤中以平滑肌瘤最多見(jiàn)，約占食管良性腫瘤的70%～80%.食管平滑肌瘤不論其部位、形態(tài)和大小，一般都位于食管平滑肌層之中，不侵及黏膜層。手術(shù)本身并不復(fù)雜，治療目的是將腫瘤于食管肌層與黏膜層剝離開(kāi)，摘除腫瘤，并注意保護(hù)黏膜的完整性。近年來(lái)胸腔鏡外科技術(shù)用于食管疾病手術(shù)，平滑肌瘤摘除術(shù)是VATS的主要適應(yīng)證之一，它以小的創(chuàng)傷，達(dá)到與常規(guī)開(kāi)胸同樣的治療效果。某些食管平滑肌瘤經(jīng)胸腔鏡摘除比開(kāi)胸手術(shù)具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

【適應(yīng)證】腫瘤直徑≥2 cm的胸段食管各部位單發(fā)或多發(fā)的平滑肌瘤。腫瘤的形態(tài)以圓形、卵圓形為最好，螺旋形等不規(guī)則形平滑肌瘤手術(shù)時(shí)容易損傷食管黏膜，須胸腔鏡加小切口完成；巨大食管平滑肌瘤肌層萎縮、菲薄或破壞，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理瘤體摘除后，肌層破損范圍較大無(wú)法修補(bǔ)，常需要做食管切除。

【麻醉與體位】靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管或單腔支氣管插管非手術(shù)側(cè)肺通氣。根據(jù)病變部位選擇體位，食管中段或上胸段平滑肌瘤選用左側(cè)臥位經(jīng)右胸手術(shù)，下胸段食管平滑肌瘤多采取右側(cè)臥位經(jīng)左胸手術(shù)。

【手術(shù)步驟】（1）經(jīng)右胸VATS食管平滑肌瘤摘除術(shù)：手術(shù)開(kāi)始后麻醉改雙側(cè)肺通氣為左側(cè)肺通氣，腋中線第7肋間做1.5cm切口，經(jīng)切口插入套管和胸腔鏡，檢查胸腔內(nèi)有無(wú)粘連。第2個(gè)切口選擇在腋前線第3或第5肋間，第3個(gè)切口選在腋后線上，有時(shí)需要增加1～2個(gè)切口以利于觀察和操作。胸腔鏡光束對(duì)準(zhǔn)后縱隔，經(jīng)第2個(gè)切口置入肺牽拉鉗，將右肺向前下方擠壓，暴露食管床。此時(shí)經(jīng)口置入纖維食管鏡，協(xié)助判定腫瘤具體部位。食管鏡操作者將鏡前端向右轉(zhuǎn)動(dòng)，食管鏡支撐并帶動(dòng)食管向右側(cè)移動(dòng)，經(jīng)腋后線切口插入內(nèi)鏡分離鉤或剪刀，縱行剪開(kāi)縱隔胸膜后，在覆蓋腫瘤表面肌層最薄部位分開(kāi)肌層，灰白色質(zhì)韌的平滑肌瘤會(huì)部分膨出，繼續(xù)鈍性分離，直至將腫瘤剝出。如果腫瘤形態(tài)不規(guī)則或與食管黏膜有粘連，用縫線貫穿縫合腫瘤并用內(nèi)鏡抓鉗提起縫線牽拉，能更容易地進(jìn)行腫瘤與黏膜的分離，防止食管黏膜損傷；或者環(huán)周游離食管，在病變 上、下端各繞一吊帶，控制食管轉(zhuǎn)動(dòng)，然后進(jìn)行腫瘤剝離。位于奇靜脈后方的平滑肌瘤，先要進(jìn)行奇靜脈的游離，用內(nèi)鏡血管夾夾閉血管的兩端后從中間剪斷。摘除的腫瘤裝在膠袋內(nèi)經(jīng)切口拉出。腫瘤摘除后，經(jīng)食管鏡檢查黏膜有無(wú)破損，注水或注氣證實(shí)。如果黏膜完整無(wú)損，間斷縫合肌層，防止術(shù)后食管黏膜膨出或粘連。手術(shù)結(jié)束拔出食管鏡后，經(jīng)鼻置入胃管，術(shù)后胃腸減壓。

（2）經(jīng)左胸VATS食管平滑肌瘤摘除術(shù)：正常人食管下段向左偏移，該部位平滑肌瘤經(jīng)左胸切口暴露和操作比右胸方便。具體手術(shù)步驟同右側(cè)，只是胸腔鏡從上胸部切口置入，這樣從上向下觀察有利于操作。手術(shù)器械置入口應(yīng)適當(dāng)下移以接近病變。