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胃部損傷:
【概述】
胃屬于腹部的空腔器管。一般而言,腹部臟器,特別如胃腸招致針刺損傷的機會要少一些。這是由于腹壁肌層較厚,有皮下脂肪、腹肌等。而胃腸等肌性器官本身又有一定收縮能力,當纖細的毫針刺入腹腔時。臟器受到刺激后,會主動收縮,通過蠕動而退讓,加之表面光滑,不易刺中,即使較小的刺傷,也可因肌肉收縮而彌合,從而為表現(xiàn)出臨床癥狀。
但是,針刺不當也可以引起胃部的嚴重損傷,甚至導致胃穿孔性腹膜炎。所以,決不可盲目地根據(jù)古人“腹如井”的說法,一味深刺,以免造成不良后果。國內(nèi)關(guān)于針刺意外損傷及胃的首次報道見于上世紀五十年代初,當時的南京華東軍區(qū)醫(yī)院外科,從1949年6月至1950年10月間,共收治40例腹部穿刺傷的病例,其中因針刺造成損傷的有4例[1].之后,臨床上陸續(xù)有一些報道。這些病例,多為外科手術(shù)所證實。如有2例腹痛患者,均經(jīng)針刺腹部穴位(穴名不詳)后病情加重求診。結(jié)果發(fā)現(xiàn),其中有1例因針刺不慎導致胄穿孔性腹膜炎,手術(shù)時發(fā)現(xiàn)胃有4處穿孔;另1例幽門梗阻性腹膜炎,手術(shù)時見有滲出、充血、水腫,前壁與大網(wǎng)膜粘連、幽門梗阻等,認為均與針刺傷有關(guān)[2].值得一提的是,臨床上尚有報道針刺導致間接胃穿孔。這種上往往發(fā)生在胃部有潰瘍等病變的患者,屬于間接針灸意外事故。盡管有關(guān)報道不多,確切原因也不很清楚,但應(yīng)引起重視醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理。
【損傷原因】
一、穴位原因:鑒于每個人胃的形狀和位置不盡相同,在不同的生理或病理狀態(tài)下,如飽食或胃下垂時,有較大的變化,所以,其體表的投影難以固定。
較易導致?lián)p傷的穴位:上脘、中脘、建里、下脘;左側(cè)的承滿、梁門、關(guān)門等。
如中脘穴,可由于從肌肉深層經(jīng)腹白線入腹膜腔,正對胃小彎中部。
另外,足三里穴針刺不當可引起間接性損傷。
二、病理原因:當胃擴張時,胃和十二指腸體積顯著增大,胃壁變薄,內(nèi)壓增高,此時針刺腹部穴位,操作不當就有發(fā)生胃穿孔、破裂的危險。在慢性胃炎、潰瘍或腫瘤的情況下,由于組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理變化,針刺亦易造成損傷。同時,也能引起間接損傷。
三、操作原因:
(一)、針體過粗,刺之過深:臨床所見,用芒針(一種特制的長針)治療腸胃病時,發(fā)生刺傷胃的事故較多,往往不僅傷及胃的漿膜層、肌層,且可貫穿整個胃壁。
(二)、手法過重,大幅度的提插捻轉(zhuǎn),常常使損傷加重,穿孔部增大及多處穿孔。有一例針刺導致的胃穿孔性腹膜炎,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃部竟有四處針孔。
【臨床表現(xiàn)】
因針刺損傷程度和原有病變情況的不同,可分輕重二癥。
一、輕癥:一般為針刺損傷輕、穿孔小,而胃本身無器質(zhì)性病變者。由于胃粘膜較厚且可移動,粘膜能自穿孔處突出,堵住孔口,使胃部內(nèi)容物不能流入腹腔,即使感染也容易局限化。故在穿孔小,尤其在空腹情況下,腹膜刺激征和全身證狀多不明顯,僅出現(xiàn)腹部疼痛不適,局部有壓痛、惡心、納差等輕癥。
二、重癥:胃裂口較大,特別在胃擴張或飽食時損傷,胃內(nèi)容物大量流出,引起強烈的腹膜刺激癥狀。加之胃部的血運較為豐富,穿孔時往往伴有出血。包括:劇烈的腹痛、嘔吐,嘔吐物含血液,腹部壓痛明顯,腹肌強直(尤以上腹部顯著),腸蠕動音消失,肝濁音界消失。嚴重者,易發(fā)生休克。X線檢查:膈肌下可積氣。實驗檢查:白細胞計數(shù)升高(15,000~20,000/mm3)。
【預(yù)防方法】
一、掌握針刺深度:在胃部投影區(qū)的穴位針刺時,要掌握好針刺的深度,首先須體會不同肌肉層次的手感和反應(yīng)。以胃區(qū)任脈線上穴位為例,局部解剖結(jié)構(gòu)為:皮膚,皮下,腹淺筋膜,腹白線(此層主要在任脈線上,組織比較致密,血管神經(jīng)分布很少),腹橫筋膜,腹膜外脂肪層(臍以上此層不甚顯著)和腹膜壁層。針刺深度應(yīng)限制在腹膜壁層以上的各組織之中,此時即使未出現(xiàn)針感或針感不強,也只應(yīng)在腹壁各層間緩慢提插捻轉(zhuǎn),或停針候氣后,再行操作。根據(jù)我們體會,腹部針感特點是:當針尖入肌層后,即有沉重之感,略加操作,便現(xiàn)酸脹,如深刺至腹膜壁層,患者即感疼痛,呈向外放射樣刺痛。醫(yī)者手感,如針尖觸及一堅韌之膜,不宜再深刺,可輕輕作小幅度提插,略略將針退出0.1寸左右。
二、選擇適當針具:在應(yīng)用普通毫針能奏效的疾病,盡量不要選用芒針或粗針,特別是芒針,針身細而長,如果技術(shù)不熟悉,或者病人移動體位,不僅易刺傷胃,且容易發(fā)生彎針、滯針以至折針。臨床上以28號2寸毫針為宜,過細則不易刺入醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理。
三、保持一定體位:針刺腹部腧穴,以取仰臥位較好,不僅患者能放松腹肌,保持體位,醫(yī)者亦便于施針,體會針刺深度和感應(yīng),正如《針灸大成》所云:“凡針腹上穴,令患人仰臥,使五臟垂直,以免刺患”。
四、謹慎選穴操作:在飲食后(尤其是飽餐后)或急性胃擴張等情況下,盡量少選或不選腹部穴位,對必須選擇的穴位,應(yīng)嚴格遵守操作常規(guī)。在治療胃潰瘍、胃炎等疾病時,腹部穴的針刺手法不可過猛。
【處理方法】
損傷輕,穿孔小,全身情況良好者,可令其臥床休息,注意飲食,必要時針刺足三里、上巨虛等穴,或內(nèi)服舒肝理氣、清熱解毒的中藥。如因穿孔滲出少量內(nèi)容物,引起局限性感染者,則根據(jù)證候情況,采取禁食、胃腸減壓、輸液,并據(jù)感染程度給予抗菌素。
穿孔大,內(nèi)容物滲出多,癥狀明顯及全身情況差者,應(yīng)及早轉(zhuǎn)外科進行手術(shù)治療。包括探查腹腔,對損傷的血管進行結(jié)扎和縫合裂口及其他措施等。
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