?。ǘ嘀厝烁裾系K）

　　一種表現(xiàn)為病人同時存在兩種或多種身份和人格的精神障礙，其行為受其多種人格的支配。

　　遺忘是對個人自身的一些重要情況，包括個人身份無法回憶。遺忘內(nèi)容在不同的人格表現(xiàn)中有所不同，即在這一人格中被遺忘的內(nèi)容在另一人格中清晰記得。在病人內(nèi)心世界中，有些人格可以知道其他人格的存在并作用于它們。比如在一個病人身上，人格A并不知道同時存在其他的人格形式，但其他的人格形式卻知道人格A在作些什么，猶如旁觀他人的行為。其他的人格可以知道也可以不知道人格A的存在，但卻不能和人格A有共同的意識（多種人格對事物同時意識）。

　　分離性身份障礙可以是非常嚴重并且持續(xù)很長時間，由此造成病人的功能缺損。病人較多有自殺企圖，并被認為自殺成功率高于其他精神疾病。

　　有研究表明，在精神科急診住院的病人以及精神活性物質(zhì)濫用的治療機構(gòu)中，被漏診的分離性身份障礙可達3%~4%.近年來，由于對該病的重視，診斷方法的改進和對童年期虐待及其后果的認識，該病的診斷明顯提高。雖然有些學者認為，診斷率的提高反映的只是醫(yī)生對于那些易受暗示和影響的病人的作用結(jié)果，但沒有確鑿的證據(jù)證明。

　　病因?qū)W

　　分離性身份障礙是多種因素相互作用的結(jié)果：強烈的應激，能力的分離（包括在意識中將個人的記憶，知覺和身份統(tǒng)一），成長過程中防御能力的習得，童年期遭受傷害后缺乏同情和撫慰以及對今后傷害性刺激的自我保護的能力缺乏等。身份認同的統(tǒng)一并不是與生俱來，它依賴于后天各種資源和經(jīng)驗而發(fā)展。在遭受創(chuàng)傷的孩童，這種發(fā)育被阻斷，許多本該組合于同一身份中的特質(zhì)仍然處于孤立狀態(tài)。北美地區(qū)的研究顯示，97%~98%分離性障礙成年病人報告童年虐待史，同時在85%的成年病人和95%的兒童，青少年分離性障礙以及其他形式相近的分離性障礙病人身上，可以驗證有虐待史。雖然這些資料表明在北美地區(qū)病人中，童年虐待史是發(fā)病的重要因素（在有些文化背景中，戰(zhàn)爭和災難起著更主要的作用），但是這并不說明所有的病人都有虐待史，或者病人所報告的虐待經(jīng)歷確實發(fā)生過。有些虐待經(jīng)歷的描述被證明是不準確的。同時，有些沒有虐待史的病人在童年早期卻遭受過重大創(chuàng)傷（如父母亡故），患過嚴重的疾病，或經(jīng)歷過重大的應激事件。舉個例子，一個童年時代多次住院和手術的分離性障礙病人，他有著明確的創(chuàng)傷史，但沒有虐待史。

　　個體的發(fā)展有賴于兒童時期將各種復雜的信息和經(jīng)驗成功地整合。當兒童獲得對自己和周圍人統(tǒng)一而復雜的認識后，他們將順利渡過那些不同的知覺和情感分離的階段。每個發(fā)育時期都產(chǎn)生有不同自我，同時并不是每個經(jīng)受童年虐待和創(chuàng)傷的人都發(fā)展成多重人格。多重人格病人容易被催眠，而這一特質(zhì)與分離性素質(zhì)密切相聯(lián)，同時它被認為是分離性障礙的患病因素之一。當然，絕大多數(shù)具有這些特質(zhì)的兒童還是具有正常的適應能力，并且能夠在成人的保護和撫慰下，不會發(fā)展成分離性身份障礙。

　　癥狀和體征

　　病人通常具有一連串和其他神經(jīng)癥以及精神疾病相似的癥狀，如焦慮障礙，人格障礙，精神分裂癥，情感性障礙和癲癇。大多數(shù)病人有抑郁，焦慮（出汗，脈搏加速，心悸），恐懼，驚恐發(fā)作，軀體不適，性功能障礙，飲食障礙以及創(chuàng)傷后應激等癥狀。常見自殺觀念，企圖以及自傷。許多病人在某些時候有精神活性物質(zhì)濫用。

　　人格轉(zhuǎn)換和間斷性遺忘障礙常常使得病人的個人生活一團糟。由于不同人格之間的相互作用，分離性障礙的病人時常報告聽到內(nèi)心的對話和其他人格評論和針對病人的聲音。這些聲音被認為是幻聽。

　　分離性身份障礙具有一些特征性的癥狀，包括癥狀表現(xiàn)的波動；社會功能的波動，即從十分能干到無能；嚴重的頭疼和其他軀體疼痛；時間定向障礙；時光倒流；遺忘；人格解體和失去現(xiàn)實感。人格解體是指沒有真實感，從自我中脫離，游離于個人身體和精神活動之外。病人對自己的生活感覺像一個旁觀者，對于自己的觀察由于在看一部電影。人格解體是指對熟悉的人或環(huán)境感到陌生或不真實。

　　分離性身份障礙的病人常被告知他們所作過的一些事和行為，但是對此病人無法回憶。他們可以發(fā)現(xiàn)一些無法解釋和認同的東西，后果，筆跡；他們會將自己稱作"我們"或用第三人稱（他，她，他們）稱呼自己；他們對6~11歲所發(fā)生的事記不清。病人對童年早期經(jīng)歷的遺忘是常見而廣泛的。

　　由于分離性身份障礙病人表現(xiàn)出類似于其他精神疾病的癥狀，所以在明確診斷之前，病人往往會被診斷成多種其他的精神疾病，而先前的治療也以失敗告終。在團體中，控制力是一個值得關注的問題，包括對自己的控制和對他人的控制。

　　診斷

　　診斷需要全面的身體和精神檢查，包括對分離性現(xiàn)象的特殊的檢查。有時精神科醫(yī)生可以用延長談話時間，催眠，藥物誘導催眠，或者讓病人對不同來訪者進行記錄等方法，使病人在檢查期間出現(xiàn)人格上的變換。特別制定的問卷也可以幫助識別分離性身份障礙。

　　精神科醫(yī)生也可能試圖通過要求病人與意識中的某一部分進行交談來接觸并消除其他的人格，而這一部分意識所涉及的行為正是病人已經(jīng)遺忘的或者是以人格解體或非現(xiàn)實的方式經(jīng)歷過的。

　　預后

　　預后轉(zhuǎn)歸可以有三種。第一種是那些主要表現(xiàn)出分離性癥狀和創(chuàng)傷性特征的病人，他們通常經(jīng)過特殊治療后，完全恢復正常；第二種是那些同時伴有其他嚴重精神癥狀的病人，如人格障礙，情感性障礙，飲食障礙和物質(zhì)濫用。他們一般恢復很慢，治療可能無效，或者緩慢而具有冒險性；第三種是那些不僅伴有其他嚴重的精神癥狀，同時可能仍然和他們指控的虐待者生活在一起，這種病人的治療通常費時且療效極差，對于他們，治療目的主要是減輕癥狀而不是人格整合。有時候，治療可以使得一個預后極差的病人向著康復大步邁進。

　　治療

　　分離性身份障礙的癥狀可能有變化或減輕，但疾病本身不會自發(fā)緩解。藥物會有助于緩解某些癥狀，但對疾病本質(zhì)不起作用。所有成功的治療都是使用針對分離性身份障礙的特殊心理治療，促成病人人格的整合。有些病人不愿意或拒絕人格整合，對于他們，治療目標應放在促成病人各種人格間的協(xié)調(diào)性和合作性上，以減輕癥狀。這種治療十分艱巨和痛苦，各種人格間的相互作用暴露出病人所面臨的危機，而病人對創(chuàng)傷性的記憶會感到痛苦。一次或多次住院可以幫助病人渡過困難時期，或者渡過其痛苦回憶時期。催眠可以用來了解各種人格特征，促成彼此間的溝通，使得它們協(xié)調(diào)平穩(wěn)。催眠也用來發(fā)掘創(chuàng)傷性經(jīng)驗，減輕它們的消極影響。有時眼球運動失感覺和重新恢復試驗（EMDR）是一種有效的方法，他使病人回憶起創(chuàng)傷性經(jīng)驗，并將對自我的負性思維替代為積極的思維。

　　如果要達到將病人的人格整合，促成其和諧統(tǒng)一，恢復正常功能，完全消除癥狀的治療目標，一般需要每周至少兩次，持續(xù)3~6年的心理治療。而人格整合是最為理想的治療結(jié)果。

　　心理治療有三個主要階段。第一階段是加強安全感，穩(wěn)定感，使病人足夠堅強，面對創(chuàng)傷性經(jīng)驗和人格問題。對人格系統(tǒng)的發(fā)掘是為了計劃以后進一步治療。第二階段，幫助病人回憶痛苦的經(jīng)歷，將對喪失和創(chuàng)傷的痛苦體驗表達出來。當病人分離性癥狀原因被解除后，治療進入最后階段。這時對病人的自我，人際關系和社會功能進行連接，整合和修復。有些整合可以自發(fā)實現(xiàn)，但大多數(shù)需要對人格進行重新組合和構(gòu)筑，或者必須借助想象和催眠促成。整合完成后，病人還必須對其余留進行治療。整合后的治療十分必要，治療次數(shù)雖有所減少，但不能完全停止。病人會將精神科醫(yī)生看做能幫助他們解決心理問題的人，一如他們定期尋求內(nèi)科醫(yī)生的幫助一樣。