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乳腺癌外科治療相關(guān)問題探討

  前哨淋巴結(jié)活檢尚不宜全面推廣

  乳腺癌改良根治手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一是上肢水腫。如何減少上肢水腫?孫教授指出,規(guī)范地進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)很重要,前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)替代ALND也是一種方法。

  現(xiàn)在很多指南把SLNB作為腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法,對此孫教授質(zhì)疑“SLNB是否適用于所有患者”。他說:“2009年圣加倫(St.Gallen)乳腺癌會(huì)議上,69%的專家不贊成對存在微轉(zhuǎn)移(MM)或孤立腫瘤細(xì)胞(ITC)的患者行SLNB.由于SLNB存在一定的假陰性,若行ALND致上肢嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)小于10%,則行SLNB并不合算。我們目前認(rèn)為,SLNB更適用于單個(gè)病灶≤1cm的早期浸潤性乳腺癌、原位癌(如導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌)及某些特殊病理類型癌(如黏液癌)患者以及老年患者等手術(shù)耐受差的人群。”

  孫教授指出,現(xiàn)階段國內(nèi)對MM和ITC的檢測水平還很有限,假陰性率很高。在目前檢測手段還不規(guī)范的情況下不應(yīng)完全照搬國外經(jīng)驗(yàn)普及SLNB,而應(yīng)將重點(diǎn)放在推廣規(guī)范的ALND、降低手術(shù)并發(fā)癥上。

  保乳手術(shù)安全可行

  孫教授說,保乳術(shù)近年來已是治療乳腺癌的常規(guī)手段醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理,其目的是在保證根治疾病的基礎(chǔ)上提高生活質(zhì)量。NSABPB06和Milan研究的結(jié)果已經(jīng)證明,全乳腺切除術(shù)+ALND與腫塊廣泛切除+ALND比較,患者的無疾病生存(DFS)、總生存(OS)無顯著差異,因此保乳術(shù)是安全的。“目前我們的共識(shí)是,在保證切緣陰性的情況下,保乳術(shù)+放療可安全替代全乳腺切除術(shù)。在保乳術(shù)中,局部復(fù)發(fā)并不影響遠(yuǎn)期生存。”孫教授說,“手術(shù)切除范圍過大會(huì)影響乳腺外形?,F(xiàn)在的共識(shí)是,不管是導(dǎo)管內(nèi)癌還是浸潤性癌,切緣距瘤緣>1cm即為安全,浸潤性癌如>2mm也可接受。”在確保完整切除的前提下,推薦環(huán)乳暈切口。

  在談到保乳術(shù)適應(yīng)證時(shí),孫教授認(rèn)為,在保證根治的前提下,除乳腺多中心病變、X線攝影提示病灶廣泛癌性沙礫樣鈣化、反復(fù)擴(kuò)大切除切緣仍為陽性、有放療禁忌證和妊娠期、哺乳期乳腺癌外,綜合患者年齡、遺傳、淋巴結(jié)狀況、術(shù)后美觀效果和患者意愿等因素可考慮保乳術(shù)。他強(qiáng)調(diào),要充分尊重患者意愿,無保乳意愿者不應(yīng)誘導(dǎo)其保乳,不能刻意追求保乳率。對于有強(qiáng)烈意愿者,應(yīng)創(chuàng)造條件,在首先保證安全性的基礎(chǔ)上,可適當(dāng)擴(kuò)展保乳手術(shù)適應(yīng)證,盡可能多地保存患者自體乳腺組織,從而達(dá)到最佳的美觀效果。

  新輔助治療仍存爭議

  孫教授認(rèn)為,雖然新輔助治療在縮小腫瘤、便于手術(shù)操作方面存在優(yōu)勢,但新輔助治療延長了機(jī)體帶瘤時(shí)間,使治療無效者延誤了手術(shù)時(shí)機(jī),讓一些能手術(shù)者失去手術(shù)機(jī)會(huì),能保乳者失去保乳機(jī)會(huì)。此外,新輔助治療還涉及過度治療問題,影響預(yù)后判斷和治療方案選擇。

  對于把新輔助化療作為“藥敏試驗(yàn)”,孫教授指出,新輔助化療中往往采用一種方案,沒有同其他方案進(jìn)行比較的機(jī)會(huì),因此無法看出究竟哪一種方案更有效。若治療無效而換藥,則又有超過50%的患者要冒治療再次無效的風(fēng)險(xiǎn)致腫瘤嚴(yán)重進(jìn)展。故將新輔助化療用作“藥敏試驗(yàn)”指導(dǎo)術(shù)后治療方案制定,需要在患者的治療代價(jià)和獲益間進(jìn)行權(quán)衡。

  另外,B-18研究表明,術(shù)前化療組和術(shù)后化療組患者DFS、OS無顯著性差異,術(shù)前化療組獲得病理學(xué)完全緩解(pCR)者的DFS和OS優(yōu)于非pCR者。對此結(jié)論,孫教授認(rèn)為應(yīng)解讀為,新輔助化療只是把原本就對化療敏感、預(yù)后較好的患者提前篩選了出來,這部分患者接受術(shù)后化療效果也較好,其生存率并未改變,因此將pCR作為新輔助治療的目標(biāo)不合理。

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