氣管切開術(shù)

　　[應(yīng)用解剖]

　　氣管位于頸部正中，其上段較淺，距皮膚約1.5～2cm；下段逐漸變深，在胸骨上緣處距離皮膚約4～4.5cm.氣管前面由皮膚、皮下組織、淺筋膜和頸闊肌覆蓋。在淺筋膜和頸闊肌之間，有許多小靜脈（頸前靜脈叢）匯流入頸前靜脈。頸闊肌深層是深筋膜淺層，包繞兩側(cè)的頸前肌并在中線連成白色的筋膜線。深筋膜淺層后面即為深筋膜中層氣管前筋膜和氣管。氣管前筋膜附著在氣管的前壁。甲狀腺位于氣管的兩側(cè)，甲狀腺峽部位于第3、4氣管環(huán)的前面，被氣管前筋膜包繞，手術(shù)時應(yīng)將甲狀腺峽部向上推開或切斷后再切開氣管。氣管兩側(cè)偏內(nèi)有甲狀腺最下動、靜脈和甲狀腺奇靜脈叢，偏外有頸部主要血管，因此在行氣管切開時，切口必須在頸部安全三角區(qū)內(nèi)（三角的兩上角各位于環(huán)狀軟骨與胸鎖乳突肌交界點，下角位于胸骨切跡中點）。

　　[適應(yīng)證]

　　1.急、慢性喉阻塞　如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。

　　2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難　顱腦外傷，顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患，破傷風，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。

　　3.肺功能不全　重度肺心病，脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。

　　4.喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。

　　5.呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。

　　[術(shù)前準備]

　　1.征得家屬同意，說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。

　　2.準備好手術(shù)照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。

　　3.選擇適合患者氣管粗細的氣管套管，包括外套管、內(nèi)套管和套管芯。

　　[麻醉]

　　一般應(yīng)用1%普魯卡因局麻。顯露氣管后作氣管穿刺時，可向內(nèi)滴入1%～2%地卡因0.2～0.3ml，進行氣管粘膜的麻醉。情況緊急，或病人已處于昏迷狀態(tài)時，可不用麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　仰臥位，扁與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時可采用半坐位。

　　2.切口　頸中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至胸骨上切跡以上一橫指。

　　3.切開皮下組織　將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。

　　顯露頸前肌后，縱行切開白線。

　　4.拉開甲狀腺峽部　用手指探摸氣管并向下分離，向上可見淡紅色、質(zhì)軟的甲狀腺峽部，用彎止血鉗在峽部和氣管間進行分離后，用小鉤將峽部向上拉開[圖2-3].峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環(huán)。氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方；如有出血點，應(yīng)予結(jié)扎止血。

　　5.切開氣管環(huán)　用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4（或4～5）軟骨環(huán)，切開時刀刃應(yīng)朝上，自下向上挑開[圖2-4]，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)[圖2-5]，因此，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。

　　6.插入氣管套管　切開氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管[圖2-6].如病人有強烈咳嗽，應(yīng)立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出；如無氣體進出，應(yīng)拔出氣管套管。重新放置。

　　7.處理切口　切口多不需縫合。如切口過長，可在上、下兩端各縫合1～2針，但不能太緊，以免發(fā)生皮下或縱隔氣腫。切口周圍用油紗帶覆蓋，在切口與套管間墊一剪了小口的小紗布（3～4層即可），最后將固定帶繞過頸后，在頸部側(cè)面打結(jié)[圖2-7].帶結(jié)要打得松緊適宜，太松時套管容易滑脫，造成窒息；太緊時如果術(shù)后局部腫脹，可影響頭部靜脈回流。如應(yīng)用帶氣囊的套管時，則從注氣管注入3ml左右空氣，再將注氣管折疊后用線結(jié)扎，以保證人工呼吸時不會漏氣。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.因病情嚴重，不允許拖延時間，而又無氣管切開器械時，可不經(jīng)消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切開氣管前皮膚、皮下組織和頸白線，用手指探摸到氣管環(huán)，并以手指作向?qū)虚_氣管環(huán)。然后，將刀柄插入氣管，轉(zhuǎn)一角度撐開氣管切口，隨即插入普通的膠皮導管。其外端剪成兩瓣，瓣端剪孔，安固安帶，向兩側(cè)分開，以代替氣管套管。傷口周圍用油紗布及小紗布墊好后，將固定帶繞頸固定。

　　2.手術(shù)時，患者頭部位置要保持正中后仰位。保持切口在頸中線進行。不能向兩旁解剖。術(shù)中隨時探摸氣管位置，指導分離的方向和深度。

　　3.拉鉤在分離至深部時再放入牽拉，每剖入一層，兩側(cè)拉鉤也隨之同時挪動拉深一層，兩側(cè)拉力要均勻，以免拉力不均，將氣管拉向一側(cè)。當分離至氣管前壁時，拉鉤要向外、向前拉，不要向后壓，以免壓迫氣管。當氣管軟骨環(huán)已切開，氣管套管尚未插入時，應(yīng)特別留意勿脫鉤，以免增加插管的困難。

　　4.氣管前筋膜不宜分離，可與氣管前壁同時切開。氣管側(cè)壁不要分離，否則易傷及胸膜頂或縱隔，也能致氣管切口偏向一側(cè)，造成拔管困難。

　　5.氣管切開位置宜在第3～4兩個軟骨環(huán)，如太高，易傷及第1軟骨環(huán)，會引起喉咽部狹窄；如太低，易使套管脫出或頂住隆凸，致粘膜損傷出血，或造成縱隔氣腫，甚至傷及胸內(nèi)大血管。小兒右側(cè)胸膜頂較高，注意防止損傷。

　　6.術(shù)中止血要完善，皮膚不能縫合過緊，以防止發(fā)生血腫或氣腫。

　　[術(shù)后處理]

　　1.室內(nèi)保持清潔，空氣新鮮，溫度在22℃左右，相對濕度50%左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口，防止灰塵及異物吸入，防止干痂形成。

　　2.根據(jù)需要向氣管內(nèi)滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘，每日3～4次。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。

　　3.密切注意有無呼吸困難，呼吸次數(shù)增多和阻力增大，套管內(nèi)有無出血等，并及時尋找原因，予以處理。

　　4.呼吸和氣體交換量得到解決后應(yīng)及早拔管。

　　拔管前注意：

　?、畔扔密浤救蚰z布堵塞管口1/2，如無呼吸困難，可進一步堵塞2/3，直至全部堵塞1～2日而無呼吸困難，即可拔管。軟木塞或膠布必須用線固定在氣管套管的固定帶上，以防被吸入氣管。

　?、迫缬脦饽业臍夤芴坠?，應(yīng)先排空氣囊，再堵塞套管。

　　⑶拔管前準備一套氣管切開器械，以備萬一拔管后出現(xiàn)呼吸困難時重新插管。

　　拔管前先吸盡氣管內(nèi)分泌物，然后松開固定帶，順套管彎度慢慢拔出。如出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需縫合傷口，可用油紗布包扎，或用蝶形膠布拉攏傷口。