腎切除術(shù)：⑴切開腎周圍筋膜 ⑵分離腎臟 ⑶處理輸尿管 ⑷處理腎血管 ⑸引流與縫合

　　腎切除術(shù)：⑴梭形切開腎包膜 ⑵靠近腎門處再切開腎包膜，包膜外顯露腎蒂，包膜下腎切除術(shù)。

　　適應(yīng)證

　　1.腎惡性腫瘤。

　　2.腎結(jié)核 一側(cè)腎已大部分或全部被破壞，另一側(cè)腎正?；虿∽冚^輕，腎功能基本正常。在控制其他部位活動性結(jié)核之后，可將已被破壞的腎切除。

　　3.嚴(yán)重的腎盂積水或腎結(jié)石等，病腎已完全喪失功能，而另一側(cè)腎正常，可切除病腎。

　　4.嚴(yán)重的腎損傷（如腎蒂斷裂或腎廣泛裂傷等）。

　　5.一側(cè)膿腎。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.檢查身體重要器官情況，尤其注意腎功能檢查（一般應(yīng)包括尿常規(guī)、血尿素氮測定及酚紅試驗等），明確健側(cè)腎能否代償泌尿系功能。

　　2.術(shù)前必須進(jìn)行腎盂造影，明確兩腎情況，同時應(yīng)反復(fù)核實病腎是在何側(cè)。如系靜脈腎盂造影新發(fā)現(xiàn)的無功能腎，固然可以是病變所致，但也可以是造影劑流失，或一時性腎動脈痙攣引起，應(yīng)加鑒別。

　　3.進(jìn)行必要的術(shù)前治療。例如：腎損傷合并休克，必須積極搶救；腎結(jié)核應(yīng)在術(shù)前行抗結(jié)核治療一段時間（一般為2周）；泌尿系感染應(yīng)加控制；水與電解質(zhì)紊亂應(yīng)予糾正；貧血及高血壓也應(yīng)設(shè)法改善。

　　麻醉

　　1.腎切除術(shù)通常采用硬膜外阻滯麻醉。

　　2.小兒腎切除術(shù)可在基礎(chǔ)麻醉（硫噴妥納、或氯胺酮肌肉注射）后，行高位骶管阻滯或硬膜外阻滯麻醉下施行手術(shù)，也可在氣管內(nèi)插管全身麻醉下實施。

　　3.經(jīng)胸腹聯(lián)合切口顯露途徑行腎切除者，均需在氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行。選擇對腎功能影響小的藥物，多采用靜脈誘導(dǎo)，快速插管后，靜吸復(fù)合麻醉。選用氟烷、安氟醚、導(dǎo)氟醚等吸入麻醉劑，靜脈點滴1%普魯卡因，肌肉松弛劑選用對心血管及腎功能影響極小的藥物如：卡肌寧、維庫溴胺、本可松等，便于術(shù)中應(yīng)用電凝器。近年來也有采用硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉者（需氣管內(nèi)插管）。

　　手術(shù)步驟

　　1.體位。

　　2.切口選擇 切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異，見腎手術(shù)顯露途徑。

　　3.切開腎周圍筋膜 用各種腰部切口達(dá)腎周圍筋膜后，將其后面分出，作一小切口，向上、下擴大，注意避免損傷腹膜。

　　4.分離腎臟 用手指分離腎周圍筋膜，先從腎的凸面和后面開始，再到上、下極和前面，最后沿輸尿管上段分離至腎門，將其與腎蒂分離。

　　5.處理輸尿管 將輸尿管腰段分離，用紗布條環(huán)繞并提起，盡量向下分離。在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管，在兩鉗之間切斷，兩斷端先后用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。然后將輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)扎和縫扎。

　　6.處理腎血管 仔細(xì)分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠(yuǎn)心端兩鉗之間切斷血管，取出病腎。先在血管近心端結(jié)扎一道，取下一鉗，再在結(jié)扎處遠(yuǎn)端作一次縫扎。

　　7.引流、縫合 腎切除后，腎窩內(nèi)用溫鹽水紗布堵塞片刻，再仔細(xì)止血，清除殘余病變組織。放置香煙引流，從切口的上、中段交界處引出。然后，撤去腰墊，放下腰部橋部，用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最后，逐層將背闊肌、腹內(nèi)斜肌、皮下組織和皮膚縫合。

　　術(shù)中注意事項

　　1.在切開及分離腹橫筋膜及腎周圍筋膜時，注意勿損傷髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及撕裂腹膜。如腹膜被撕裂，應(yīng)立即縫合后方可繼續(xù)手術(shù)?？p合時也應(yīng)注意不要將髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)縫扎在內(nèi)。如術(shù)中將神經(jīng)切斷，應(yīng)即進(jìn)行修復(fù)。

　　2.采用經(jīng)第12肋緣下切口，經(jīng)第12肋床切口或經(jīng)11肋間切口，要注意避免損傷胸膜，如有損傷，應(yīng)立即縫合，并排出胸腔內(nèi)空氣。

　　3.分離腎門是腎切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，分離得成功與否，關(guān)系到病人的安危。分離的難易，視粘連的程度而度。粘連程度又決定于腎臟內(nèi)在疾?。ㄈ绾喜⒏腥净蚰[瘤浸潤）的程度。當(dāng)粘連較多時，應(yīng)細(xì)致分離，明確與下腔靜脈、十二指腸（右）及結(jié)腸的解剖關(guān)系。如粘連緊密，經(jīng)腎包膜外分離相當(dāng)困難時，可行包膜下腎切除術(shù)，即沿病腎的內(nèi)側(cè)緣梭形切開腎包膜，但需注意避免切入病腎實質(zhì)，以免引起出血，有礙手術(shù)進(jìn)行；用示指在腎包膜下向腎前、后、上、下極作鈍性分離，直至腎門處（一般此處粘連少，且輕微），將部分粘連的包膜曠置；然后，在腎門處再度繞腎蒂環(huán)形切開腎包膜，進(jìn)入腎周圍間隙。腎蒂血管和輸尿管即被顯露。分離出腎盂及輸尿管后，將腎血管鉗夾、切斷和結(jié)扎。

　　4.分離腎臟時，可在上下極遇到條索狀異位腎血管，不要將其誤認(rèn)為纖維條索，應(yīng)予鉗夾、切斷和止血，以免出血。

　　5.在夾腎蒂前，應(yīng)先檢查腎蒂鉗是否牢靠。夾腎蒂鉗宜在直視下或至少在手指觸覺指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可同時夾住附近重要組織（如下腔靜脈及腸管等）。應(yīng)在明確鉗夾位置后先行試夾，復(fù)查位置滿意后再夾緊。不可在夾緊后發(fā)現(xiàn)位置不適宜而又放開腎蒂鉗，這樣會造成組織損傷和大量出血。切斷腎蒂前，必須事先檢查吸引器的效能，以保證萬一大出血時能及時吸引和止血。在腎蒂血管結(jié)扎時，第一助手應(yīng)特別注意緩緩松開近心端鉗，術(shù)者同時逐漸收緊第一道結(jié)扎線。兩人必須密切配合，以便萬一結(jié)扎線滑脫出血時能迅速鉗夾止血。

　　6.在腎切除術(shù)中，萬一發(fā)生腎蒂鉗滑脫大量出血時，切不可盲目亂夾，以免傷及重要組織。應(yīng)該立即用較大的干紗布墊向椎體緊壓出血處止血，并將傷口內(nèi)血液吸盡。待病人經(jīng)加壓輸血情況好轉(zhuǎn)，備血充足后，再輕輕移去紗布墊，顯露并查清出血部位，然后在直視下立即用止血鉗夾住。

　　7.顯露腎臟之后，應(yīng)注意腎與輸尿管的大體病理。如輸尿管外形正?；蚰I臟病理形態(tài)與X線片所見不符，應(yīng)認(rèn)真核實，以防發(fā)生錯切事故。

　　8.病腎的病變?nèi)鐬槟[瘤，手術(shù)時不應(yīng)切開腎周圍筋膜，應(yīng)將腎蒂血管首先分離、鉗夾，再將所有通向腫瘤與腎的血管結(jié)扎，并切斷輸尿管，最后在腎周圍筋膜外分離腎臟，將腎周圍脂肪、腎周圍筋膜和局部淋巴結(jié)整塊切除。先結(jié)扎腎蒂的主要目的，是避免癌細(xì)胞被擠入血流而擴散。這種手術(shù)稱為根治性腎切除術(shù)。如腎臟病變?yōu)槟I盂腫瘤，應(yīng)作腎、全長輸尿管、腎旁組織及淋巴結(jié)整塊切除，輸尿管口周圍的一部分膀胱亦應(yīng)切除。

　　9.在分離輸尿管時，不要損傷與輸尿管并行的精索內(nèi)（卵巢）血管，如已損傷應(yīng)立即結(jié)扎，以免術(shù)中、術(shù)后出血。

　　術(shù)后處理

　　1.腎切除術(shù)后一般需平臥2～3日，觀察無并發(fā)癥后才可下床活動。香煙引流一般在術(shù)后48小時拔除。

　　2.術(shù)后如進(jìn)食量少，需由靜脈補液；若有腹脹，可采用胃腸減壓、肛管排氣或針灸治療（針刺取穴足三里和氣海，或用灸卷懸灸針闕）；或口服中藥通腸湯。3.注意排尿情況，如24小時內(nèi)尿量不到500ml，需警惕脫水或腎功能衰竭，應(yīng)根據(jù)臨床情況和化驗檢查結(jié)果，預(yù)防非蛋白氮增高、酸中毒、水和電解質(zhì)紊亂等，并需進(jìn)行抗感染治療。

　　4.腎結(jié)核術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，直至尿檢查結(jié)果正常為止。腎腫瘤術(shù)后按其性質(zhì)輔行放射治療或抗癌藥物治療。

　　5.女性病人術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)避免妊娠。此后亦應(yīng)根據(jù)腎功情況和疾病是否得到控制而決定能否生育。