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手術(shù)是外科治療疾病的主要手段。其目的是為了糾正機(jī)體病理狀態(tài),使之轉(zhuǎn)變或接近為生理狀態(tài)。它一方面能去除病癥。另一方面也是一種創(chuàng)傷,給病人帶來(lái)痛苦。因此,外科治療的最高目標(biāo)應(yīng)該是在對(duì)病人正常生理的最小干擾下,以最小的創(chuàng)傷為病人解除痛苦,去除疾病。要很好地做到這一點(diǎn)并不是一件容易的事,外科醫(yī)生除了應(yīng)對(duì)病人整體狀況仔細(xì)評(píng)估、對(duì)所治療疾病深刻了解、對(duì)局部解剖熟悉外,在手術(shù)操作過(guò)程中,遵循微創(chuàng)原則也是至關(guān)重要的。手術(shù)操作不當(dāng)是影響創(chuàng)傷愈合的主要因素之一。手術(shù)中大量不必要的分離解剖,粗暴的組織牽拉離斷。止血不徹底,感染病灶對(duì)正常組織的污染,不恰當(dāng)縫合材料的使用,破壞局部血液供應(yīng)。大塊組織的壓榨壞死,張力過(guò)高,留有異物,引流不當(dāng)?shù)?,輕者可延長(zhǎng)創(chuàng)傷愈合時(shí)間,重者可導(dǎo)致并發(fā)癥甚至死亡。
微創(chuàng)原則指手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)組織輕柔愛(ài)護(hù),最大限度的保存器官組織及其功能,促進(jìn)傷口的愈合。事實(shí)上微創(chuàng)原則貫穿于手術(shù)操作的整個(gè)過(guò)程中,包括:嚴(yán)格的無(wú)菌操作,對(duì)組織輕柔愛(ài)護(hù),準(zhǔn)確徹底迅速止血,減少失血,仔細(xì)解剖避免組織器官不必要的細(xì)線結(jié)扎組織,以及手術(shù)切口盡可能沿體表的皮紋走向,適應(yīng)局部解剖和生理特點(diǎn),使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。
1.選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口:不同類型的切口選擇會(huì)影響創(chuàng)口的愈合。手術(shù)切口的選擇應(yīng)能充分娩露手術(shù)野,便于手術(shù)操作,在切開(kāi)時(shí)減少組織損傷,盡可能按 Langer 線的分布切開(kāi)皮膚。以便于切口的愈合,最大限度的恢復(fù)功能和外觀。一般腹部橫行切口的愈合并發(fā)癥要少于直切口,清潔切口愈合好于污染切口。腹部無(wú)論何種切口,均應(yīng)盡量避免切斷腹壁胸神經(jīng),以免腹肌萎縮。在保證能較好完成手術(shù)治療的前提下,可適當(dāng)縮小切口。
2.精細(xì)分離組織:手術(shù)分離,分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用,能將致密的組織切開(kāi),切緣整齊,其邊緣組織細(xì)胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等,通過(guò)推離作用,能分開(kāi)比較疏松的組織。但如操作粗暴,鈍性分離往往殘留許多失活的組織細(xì)胞,損傷較大,手術(shù)過(guò)程中,了解兩種分離方法各自的特點(diǎn),加上對(duì)局部解剖和病變性質(zhì)的熟悉,就能正確運(yùn)用,取得良好的效果。另外,解剖分離時(shí)盡量在解剖結(jié)構(gòu)問(wèn)固有的組織問(wèn)隙或疏松結(jié)締組織層內(nèi)進(jìn)行,這樣比較容易,且對(duì)組織損傷較少。同時(shí)還應(yīng)盡可能避免打開(kāi)不必要的組織層面。分離解剖神經(jīng)、血管時(shí),應(yīng)使用無(wú)齒鑷或無(wú)損傷血管鉗,避免使用壓榨性鉗或有齒鑷,以防損傷神經(jīng)和血管。手術(shù)顯露過(guò)程中要輕柔,避免使用暴力或粗魯?shù)膭?dòng)作牽拉壓迫,導(dǎo)致組織挫傷、失活。
3.嚴(yán)密地保護(hù)切口:手術(shù)中避免術(shù)后切口感染最有效方法的是保護(hù)切口,防止污染。除了遵循無(wú)菌原則外,打開(kāi)切口后,用大的鹽水紗布保護(hù)切口兩緣及暴露的皮膚,對(duì)避免腹腔內(nèi)感染病灶污染切口,有一定的幫助。關(guān)閉切口前,用等滲生理鹽水沖洗掉其中的細(xì)菌、脂肪碎片、血凝塊等,也是預(yù)防感染的重要手段。
4.迅速?gòu)氐字寡盒g(shù)中迅速?gòu)氐字寡D軠p少失血量,保持手術(shù)野清晰,還可減少手術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清,是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,傷口中殘留異物顯然將導(dǎo)致創(chuàng)口的延期愈合。另外,結(jié)扎殘端亦是一種異物。因此,在可能的情況下,結(jié)扎的線越細(xì),結(jié)扎的組織越少,由此產(chǎn)生的異物就越小,就越有利于創(chuàng)口的愈合。
5.分層縫合組織:創(chuàng)口縫合的時(shí)候,應(yīng)按解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合,避免脂肪或肌肉夾在中問(wèn),影響愈合??p合后不能留有死腔,否則血液或體液積聚在里面,有利于細(xì)菌生長(zhǎng),導(dǎo)致切口感染。此外,皮膚縫合時(shí)兩邊要對(duì)合整齊,打結(jié)時(shí)應(yīng)避免過(guò)緊,防止造成組織壞死。
6.不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍:能夠用簡(jiǎn)單手術(shù)治愈的疾病,不可采用復(fù)雜的手術(shù)治療;能用小手術(shù)治好的疾病,不可作大范圍的手術(shù)。
總之,微創(chuàng)是外科操作的基本要求,也是手術(shù)治療的重要原則。初學(xué)者一開(kāi)始就應(yīng)養(yǎng)成愛(ài)護(hù)組織的良好習(xí)慣。近年來(lái),隨著外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)重要性的認(rèn)識(shí),逐漸加深。及現(xiàn)代影像系統(tǒng)的發(fā)展,出現(xiàn)了以腹腔鏡 (laparoscopy) 技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù) (minimally invasive surgery) ,使外科手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。