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寧夏中醫(yī)類別全科醫(yī)師師資培訓(xùn)人員基本情況登記表

姓名　性別　出生年月　學(xué)歷　民族　
何時畢業(yè)于何校何專業(yè)　
專業(yè)技術(shù)職務(wù)　何時受聘　專業(yè)特長　
工作單位　從事社區(qū)工作年限　
醫(yī)師資格證書類型　編 號　
家庭住址　聯(lián)系電話　
個人簡歷（包括主要學(xué)習(xí)簡歷和主要工作簡歷）：　
單位推薦意見（并明確是否接受培養(yǎng)要求）：
單位負(fù)責(zé)人（簽名）　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　單位（蓋章）
年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
市級衛(wèi)生行政部門意見：
單位負(fù)責(zé)人（簽名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　單位（蓋章）
年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
自治區(qū)中醫(yī)藥管理局意見：
負(fù)責(zé)人（簽名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 部門（蓋章）
年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　注：附申請人近期一寸照片一張。

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