病例簡介

　　病人女性，30歲，突發(fā)右下腹痛6小時(shí)

　　生命體征：體溫37.3度 呼吸24次/分 脈搏88次/分 血壓100/60毫米汞住

　　檢查者任務(wù)

　　1進(jìn)行重點(diǎn)問診

　　2向患者索取婦科檢查資料。

　　3與病人討論初步診斷。

　　4離開檢查室后完成相應(yīng)答案。 （考站門上張貼）

　　醫(yī)生：我是急診科XX大夫，先向您詢問一下病情好嗎？

　　患者：好。

　　醫(yī)生：您叫什么名字？

　?。z查者介紹自己姓名，檢查者介紹自己職務(wù)\職責(zé)檢查者詢問病人姓名）

　　患者：XXX

　　醫(yī)生：多大歲數(shù)？

　　患者：XX歲。

　　醫(yī)生：您哪里不舒服？

　　患者：我小肚子痛，疼的很厲害。 （主訴：右下腹痛 發(fā)生時(shí)間；數(shù)小時(shí) 特點(diǎn)：持續(xù)性劇痛）

　　醫(yī)生：哪邊疼？

　　患者：右邊

　　醫(yī)生：什么時(shí)候開始的？

　　患者：早上6點(diǎn)左右

　　醫(yī)生：已經(jīng)好幾個(gè)小時(shí)了，疼的很厲害嗎？

　　患者：是的

　　醫(yī)生；怎么個(gè)痛法，是墜著痛，撕裂一樣痛，還是劇烈的痛？

　　患者：是劇烈痛

　　醫(yī)生：疼痛前，您做什么事情了嗎？

　　患者：排便了。

　　醫(yī)生：除了右下腹痛還有別的地方疼嗎？

　　患者：沒有

　　醫(yī)生：疼的時(shí)候，是不是惡心，嘔吐了沒有

　　患者；惡心。在醫(yī)院吐了一次。

　　醫(yī)生：是否昏倒過？

　　患者：沒有

　　醫(yī)生：是否摸到過下腹部有包塊？

　　患者：自己從未摸過肚子里有無包塊。

　　醫(yī)生：陰道流血了嗎？

　　（誘發(fā)因素伴隨癥狀：惡心，嘔吐，下腹部包塊：不清）

　　患者：沒有

　　醫(yī)生：為了進(jìn)一步確診，還想問一下其它問題可以嗎/

　　患者：可以

　　醫(yī)生：您月經(jīng)好嗎

　　患者：正常

　　醫(yī)生：本次月經(jīng)是什么時(shí)候？

　　患者：已干凈20多天了

　　醫(yī)生：每次來月經(jīng)肚子痛嗎？

　　患者：沒有

　　醫(yī)生：您白帶多嗎

　　患者：還可以

　　醫(yī)生：有什么特殊的氣味嗎

　　患者：沒有 （加重癥狀時(shí)的情況）

　　醫(yī)生：腹痛時(shí)，自己發(fā)熱\怕冷嗎/

　　患者：沒，自己不知發(fā)熱，到醫(yī)院才知道37.3度，有一點(diǎn)發(fā)燒 （加重癥狀時(shí)的情況）

　　醫(yī)生：您用什么方法避孕？

　　患者：上節(jié)育環(huán)已經(jīng)4年了

　　醫(yī)生：以前您看過婦科病嗎/

　　患者：看過，過去我們單位幾乎每年都有一次婦科普查。 （過去史 個(gè)人史 ）

　　醫(yī)生：普查中醫(yī)生是否告訴您有婦科病？

　　患者：三年前，在婦科普查他們說我卵巢大。

　　醫(yī)生：有多大，清楚嗎

　　患者：好像說是雞蛋大小

　　醫(yī)生：您摸到過這個(gè)包塊嗎/

　　患者：沒有，我也不會摸，再說我肚皮厚，也摸不太清 （過去史 個(gè)人史）

　　醫(yī)生：三年來，你又檢查過沒有？

　　患者：沒有，因?yàn)槲艺{(diào)到這個(gè)單位時(shí)間不長。另外，我也沒有什么不舒服的感覺。這三年就沒有去看婦科病。

　　醫(yī)生：您再想一想，除了這個(gè)病外，您還得過其它病嗎？

　　患者：好像沒有，我身體一直很好。

　　醫(yī)生；飲食怎么樣？

　　患者：很好

　　醫(yī)生；身體見瘦沒

　　患者：沒

　　醫(yī)生：大小便都好嗎

　　患者：正常 （過去史 個(gè)人史）

　　醫(yī)生：我還想問您一些別的問題可以嗎

　　患者：好

　　醫(yī)生：您月經(jīng)十幾歲來的

　　患者：12歲

　　醫(yī)生：按月來嗎

　　患者：每個(gè)月前后錯(cuò)5~6天 （婚育史 月經(jīng)史：初潮 月經(jīng)）

　　醫(yī)生：每次來幾天

　　患者：3天

　　醫(yī)生：多大歲數(shù)結(jié)的婚

　　患者：21歲

　　醫(yī)生：有幾個(gè)孩子

　　患者：一個(gè)男孩，已經(jīng)5歲了

　　醫(yī)生：您愛人有病嗎

　　患者：沒有

　　醫(yī)生：您吸煙，喝酒嗎

　　患者：不

　　醫(yī)生：家里有人長瘤子嗎

　　患者；沒有

　　醫(yī)生：好，我想關(guān)于病情我們暫時(shí)說到這里，你排尿了嗎

　　若沒有尿我們?nèi)プ鲆幌聥D科檢查

　　患者：我已小便一次，可以去檢查了。（個(gè)人史 家族史 與病人討論下一步檢查安排）

　　筆答卷

　　一. 該病人的診斷，首先應(yīng)考慮：

　　A. 急性盆腔炎

　　B. 子宮漿膜下肌瘤紅色變性

　　C. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（對的）

　　D. 卵巢囊腫繼發(fā)感染

　　E. 卵巢囊中自發(fā)破裂

　　二.為明確診斷，簡便有效的檢查首先應(yīng)選擇：

　　A. B超

　　B. 腹平片

　　C. CT

　　D. 胃腸透視

　　E. 輸卵管碘油造影

　　少了第52張，即第三題

　　四假如婦科檢查后，下腹痛有所緩解，你應(yīng)如何處理：

　　A. 仍需急診開腹探查

　　B. 住院觀察，擇日手術(shù)

　　C. 抗感染

　　D. 留急診室觀察

　　E. 回家觀察

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（一）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（二）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（四）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（五）