病例簡(jiǎn)介

　　病兒XX，女，4歲

　　主訴：浮腫尿少2個(gè)月

　　生命體征 體36.4度 脈搏 100次/分 呼吸28次/分 血壓90/70

　　檢查者任務(wù)

　　1. 進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診

　　2. 與病兒家長(zhǎng)討論初步診斷

　　3. 完成相應(yīng)答卷 （考站門(mén)上張貼）

　　醫(yī)生：您好，餓是XX，是實(shí)習(xí)醫(yī)生，今天來(lái)了解這位小兒的病史

　　病人：好吧

　　醫(yī)生：您是患兒的什么人？對(duì)患兒的病情了解吧/

　　病人：我是患兒的母親，了解患兒的病情

　　（問(wèn)診者自我介紹 詢(xún)問(wèn)病史中述者與病兒關(guān)系及密切程度）

　　醫(yī)生：主要是什么病狀，已經(jīng)多久了？

　　病人：主要是浮腫，經(jīng)過(guò)2個(gè)多月了

　　醫(yī)生：能估計(jì)是什么原因引起嗎

　　病人：不知道

　　醫(yī)生：請(qǐng)把浮腫的詳細(xì)情況說(shuō)說(shuō)好嗎

　　病人：大約在2個(gè)月前，先見(jiàn)面部眼瞼浮腫，早晨明顯。以后全身及下肢也見(jiàn)腫，近日可明顯了。 （主癥及時(shí)間：浮腫2個(gè)月 病因：不明 進(jìn)展情況：下行性，逐漸加重）

　　醫(yī)生：除浮腫外，還有什么癥狀？

　　病人：同時(shí)尿少，色深，近3~4天尿少明顯，一日只有一水杯左右

　　醫(yī)生：有過(guò)排尿痛及紅色似血樣尿嗎？

　　病人：沒(méi)，從不覺(jué)得有尿痛或血色尿情況

　　醫(yī)生：發(fā)病前有過(guò)發(fā)熱咽痛情況？

　　病人；沒(méi)

　　（伴隨癥狀：尿少，重時(shí)一日不足一水杯 有意義的陰性癥狀：無(wú)尿頻尿痛血尿無(wú)氣短）

　　醫(yī)生；起過(guò)皮疹？

　　病人：哮喘，氣短？

　　病人：沒(méi)

　　醫(yī)生：病后到什么地方就治過(guò)？診治情況如何？

　　病人：在附近醫(yī)院看過(guò)，血壓不高，尿蛋白++~+++.其他情況不清楚了。按腎炎投于中藥治療。重時(shí)口服利尿劑，無(wú)大效果

　　醫(yī)生：病后精神 食欲大便怎樣？

　　病人：不精神，好睡，有時(shí)惡心，厭食。大便正常

　　醫(yī)生：您這個(gè)小孩這次主要是浮腫尿少2個(gè)月，逐漸加重來(lái)診，經(jīng)用中藥及利尿劑效果不顯著，為明確診治而來(lái)對(duì)吧？還有什么補(bǔ)充的嗎？

　　（療效：中藥為主治療，效果差 病后情況：精神食欲差）

　　病人：沒(méi)有，主要就這些

　　醫(yī)生：那么，我想再了解一下小兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況？

　　病人：是第一胎，順產(chǎn)出生時(shí)體重3公斤，評(píng)為10分

　　醫(yī)生：分娩前后您身體怎樣

　　病人：一直很好

　　醫(yī)生：什么方式喂養(yǎng)？母乳是嗎？

　　病人：沒(méi)有母乳，頭幾個(gè)月以牛奶為主，以后逐漸加些面條 蛋糕等。

　?。ǔ錾罚赫?喂養(yǎng)史：一般 生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常）

　　醫(yī)生：食欲二便如何？

　　病人：還好

　　醫(yī)生：生長(zhǎng)的挺好吧？

　　病人：好

　　醫(yī)生：幾個(gè)月會(huì)抬頭？

　　病人：2個(gè)月抬頭

　　醫(yī)生：幾個(gè)月出牙

　　病人：6~7個(gè)月出牙，一歲左右獨(dú)走

　　醫(yī)生：已經(jīng)問(wèn)了您不少問(wèn)題，謝謝合作，現(xiàn)在想問(wèn)問(wèn)過(guò)去身體的情況，這對(duì)了解患兒整個(gè)健康狀況及估計(jì)預(yù)后是非常重要的

　?。ㄉL(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常，既往健康，2歲出過(guò)風(fēng)疹）

　　病人：不必客氣，盡管問(wèn)吧

　　醫(yī)生：有過(guò)發(fā)熱嗎

　　病人：1歲時(shí)有過(guò)，診斷上感，幾天就治好了

　　醫(yī)生：起過(guò)皮疹嗎

　　病人：2歲左右起過(guò)風(fēng)疹

　　醫(yī)生：有過(guò)頭痛，嘔吐？

　　病人：無(wú)

　　醫(yī)生：有過(guò)四周青紫？

　　病人：無(wú)

　　醫(yī)生：有過(guò)浮腫及尿的改變？

　　病人：無(wú)

　　醫(yī)生：還得過(guò)什么病嗎？

　　病人：去年檢測(cè)HBSAG及HBEAG陽(yáng)性，肝功正常

　?。韧奉A(yù)防接種史：按時(shí)接種，無(wú)不良反應(yīng)）

　　醫(yī)生：進(jìn)行過(guò)什么預(yù)防接種，反應(yīng)如何？

　　病人：按保健站規(guī)定，按時(shí)接種各種疫苗，無(wú)不良反應(yīng)

　　醫(yī)生：家里幾口人，身體如何

　　病人：父親體健，母親乙肝指標(biāo)陽(yáng)性已三年，無(wú)任何病癥，居住及經(jīng)濟(jì)條件一般

　　醫(yī)生：關(guān)于您小兒的病就問(wèn)這些，看來(lái)主要是尿少，浮腫2個(gè)月，有關(guān)診斷和治療問(wèn)題待和上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)后進(jìn)行一些化驗(yàn)檢查后再走，不知道有沒(méi)有遺漏的事，請(qǐng)補(bǔ)充或糾正

　　病人：您問(wèn)的很詳細(xì)，沒(méi)什么補(bǔ)充，希望盡快診斷和治療。 （家族史：父母健康，母親有乙肝指標(biāo)陽(yáng)性已3年，無(wú)任何不適，居住條件一般，，不超時(shí)總結(jié)病史特點(diǎn)，交代初步診斷，交代診治計(jì)劃及征求家人意見(jiàn)）

　　筆答卷

　　一.在下列體檢項(xiàng)目中，指出對(duì)本病最重要的幾項(xiàng)（88為正確答案）

　　A. 血壓 88

　　B. 便常規(guī)

　　C. 皮膚88

　　D. 淺表淋巴結(jié)

　　E. 眼耳鼻

　　F. 心

　　G. 肺

　　H. 肝脾88

　　I. 關(guān)節(jié)肌肉

　　J. 神經(jīng)系統(tǒng)

　　二.在下列實(shí)驗(yàn)室檢查中，指出對(duì)本病最有幫助的四項(xiàng)

　　A. 血常規(guī)88

　　B. 便常規(guī)

　　C. 尿常規(guī)88

　　D. 胸部X線片

　　E. 血電解質(zhì)88

　　F. 血漿蛋白測(cè)定88

　　G. 病毒性肝炎檢查

　　H. 血培養(yǎng)

　　I. 心臟超聲檢查

　　J. 血?dú)夥治?/p>

　　三. 對(duì)本病診斷，診斷是哪二項(xiàng)

　　A. 急性腎炎

　　B. 慢性腎炎

　　C. 腎病綜合癥88

　　D. 乙肝病毒攜帶者88

　　E. 急進(jìn)性腎炎綜合癥

　　四. 針對(duì)患兒目前的狀態(tài)，應(yīng)選用一下哪四項(xiàng)治療

　　A. 靜滴先鋒霉素88

　　B. 靜注速尿88

　　C. 靜滴低分子右旋糖苷88

　　D. A干擾素肌注

　　E. 甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法88

　　F. 輸注白蛋白

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試精神病學(xué)問(wèn)診技巧

　　一. 收集資料的技巧

　　1. 問(wèn)題類(lèi)型：從一般到特殊的提問(wèn)進(jìn)程，無(wú)誘導(dǎo)性提問(wèn)，詰難性提問(wèn)及連續(xù)性提問(wèn)

　　2. 組織安排：按項(xiàng)目的順序系統(tǒng)地詢(xún)問(wèn)病史

　　3. （引言—誘因—認(rèn)知—情感—意志行為—定向力—記憶力—智能—自知力—結(jié)束語(yǔ)）。

　　4. 引證核實(shí)：引證核實(shí)病人提供的信息至少一項(xiàng)

　　5. 小結(jié)：?jiǎn)栐\過(guò)程中至少有一項(xiàng)小結(jié)

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（一）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（二）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（三）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（五）