文章導(dǎo)讀：無論供肝是左半肝還是右半肝，我們都要求供者最多只能捐獻(xiàn)其肝臟體積的65%，但是實(shí)踐操作過程中要相對保守一點(diǎn)，保留供體至少40%的肝臟，以確保供者安全。

　　目前，肝移植界對是否應(yīng)該在右半肝移植物中包含肝中靜脈的問題上意見不一。包含肝中靜脈的右半肝移植物對受體提供更多有功能的肝臟體積，但是也增加了供體的風(fēng)險，您如何看待該問題？

　　鄭樹森教授：一般而言，無論供肝是左半肝還是右半肝，我們都要求供者最多只能捐獻(xiàn)其肝臟體積的65%，但是實(shí)踐操作過程中要相對保守一點(diǎn)，保留供體至少40%的肝臟，以確保供者安全。包含肝中靜脈的右半肝移植物，對于患者來說有兩個好處，其一，捐肝體積較大，其二保證了右半肝的血供。但是對于捐獻(xiàn)者而言，可能危險性更大一些，具體情況需要綜合考慮。當(dāng)然也有的供體肝功能非常好，肝的容量也非常大，如捐獻(xiàn)包含肝中靜脈的右肝后，供體自己留下足夠大的肝臟是可以考慮的。如果這個供體本身肝臟的容量較小，應(yīng)該慎重考慮，不一定要包括肝中靜脈。但是如果不含肝中靜脈，出現(xiàn)右肝前葉淤血問題怎么辦？此時，我們可以進(jìn)行血管重建，即將右半移植肝臟V、VIII段的靜脈連接起來，這樣就可以避免淤血問題，移植后效果比較好。如果肝靜脈不重建，可能會導(dǎo)致V、VIII段肝組織淤血，從而引發(fā)肝功能損害。對于活體肝臟移植，受體得到的肝臟至少需要達(dá)到其體重的0.8%才是安全的，如果低于這個數(shù)字就很可能引起小肝綜合征。另外，還需要根據(jù)受體的病情嚴(yán)重程度、受體的體重等來估計(jì)供肝的大小，不能千篇一律。

　　目前國內(nèi)外專家對活體肝移植術(shù)是否需要行肝中靜脈重建問題意見不一，您認(rèn)為在什么情況下必須重建肝中靜脈？

　　周寧新教授：關(guān)于這個問題，我接觸并觀察過兩種完全對立的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，日本的TANAKA教授剛開始做的時候是把肝中靜脈保留給供體，一般是不切取肝中靜脈，而范上達(dá)教授從右半肝開始把肝中靜脈也帶到了受體上，他很大膽的在國際上進(jìn)行嘗試，這對受體相對是比較有利的，但是對供體有較大的風(fēng)險，范教授的手術(shù)方式和定位比較精確，他除了精確計(jì)算肝體積外，還比較關(guān)注肝中靜脈的位置，最終得出的結(jié)論是移植的關(guān)鍵是看兩邊肝臟體積的比例。如果取供體的右半肝，他的左肝相對小，那么肝中靜脈最好是保留給供體，如果供體的左肝大小合適，保留下來的肝臟體積足以滿足他的需求，那么肝中靜脈的切取原則上是安全的。技術(shù)上我認(rèn)為肝中靜脈的走行是需要注意的地方，因?yàn)閮蓚€人不可能有一樣的解剖結(jié)構(gòu)而且肝中靜脈除了主干以外，往下還有幾個主要的側(cè)枝，如果側(cè)枝較大，那么很可能會影響到供體的肝雙葉，所以明確肝中靜脈的走行，有沒有側(cè)枝是很重要的。這個問題目前還存在爭議。換句話說：肝中靜脈的切除與否，是在既保證供體安全，又能滿足受體所需的前提下；視到底有沒有損失到有生命力的肝臟實(shí)質(zhì)而定，如果損失的比較大，就不能切取肝中靜脈，或者保留肝中靜脈的側(cè)枝，這需要更精細(xì)的外科解剖技術(shù)，而數(shù)字成像可以解決這個問題，術(shù)前做肝中靜脈的數(shù)字顯影，可以確定主要側(cè)枝的方向，保證供受體都不受損失。

　　過去肝移植的供體來源主要是尸肝，新的法律出臺后，活體肝移植又成了一個發(fā)展方向。而最近大家比較關(guān)注的腦死亡立法又會對肝移植有什么影響呢？

　　楊甲梅教授：過去大家都寄希望于“廢品（尸肝）”的利用，但是從目前的形式來看這并不是一個方向，早晚要取消，當(dāng)然應(yīng)用這一途徑去取得一部分肝臟也是可以的。如果腦死亡立法實(shí)施并得到大家的認(rèn)可，就會有很多器官可以利用，但是在腦死亡立法出臺以前，肝移植并非技術(shù)上不可行，而是供體來源上出現(xiàn)了瓶頸。現(xiàn)在肝移植的傾向是活體肝移植，這就面臨著倫理學(xué)問題，因?yàn)榻】等私?jīng)歷一次大型手術(shù)，也有死亡的可能。我個人認(rèn)為拿活體供體去治療一個惡性腫瘤的患者是不太合理的。首先，惡性腫瘤很容易復(fù)發(fā)，尤其是晚期肝癌；其次，活體供體要求一定要是血緣關(guān)系三代以內(nèi)或者直系親屬的，而病毒性肝炎常表現(xiàn)為家族性，所以供體有可能是HBV攜帶者。肝移植最近幾年一直是醫(yī)學(xué)界爭論的焦點(diǎn)，雖然受到一些限制，但仍在不斷的發(fā)展，因?yàn)楹芏嗷颊叩纳枰炀?。那么具體怎么做？這就要求我們的操作要更加符合倫理學(xué)、法律法規(guī)，為患者、家庭、社會都帶來福利。

　　與尸體肝移植相比，成人活體肝移植有哪些優(yōu)點(diǎn)與不足？

　　周寧新教授：活體肝移植在某種程度上應(yīng)該可以說是取代或者更多的去彌補(bǔ)尸體供肝來源的不足，現(xiàn)在都很忌諱用死囚犯的尸肝，加上我國的腦死亡法還沒有通過，所以國內(nèi)面臨的供體短缺的問題很嚴(yán)峻。目前我國的肝移植傾向于走日本、韓國、香港及臺灣那樣的供肝來源模式，供肝近80%以上來源于活體捐獻(xiàn)者，這種趨勢可能是一個必然?；铙w供肝的優(yōu)點(diǎn)很多，供體可以在受體需要的時候及時的供肝給受體，同時熱缺血時間幾乎為零，加上供受體之間的血緣關(guān)系，親人、朋友等社會群體的關(guān)注，使患者信心增強(qiáng)，心理上得到安慰。但是從技術(shù)上講，活體肝移植的難度比尸肝移植大得多，并且風(fēng)險更大。首先供體肝臟的切去后，一定要保證其100%的安全，同時供肝的體積大小要能保證受體的正常功能，所以需要在術(shù)前進(jìn)行很精確的計(jì)算。劈開肝臟的醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理手術(shù)難度相對要更高一些，尤其是小血管、小膽管的吻合。我認(rèn)為經(jīng)過一段時間培訓(xùn)與實(shí)踐，技術(shù)上的難度我們應(yīng)該可以突破，相信未來我們能達(dá)到像日本、韓國那樣活體供肝的普及程度，甚至可達(dá)到2個供體移植給受體。國外有的地方已經(jīng)達(dá)到這種水平，已經(jīng)在一些大型醫(yī)院開展，甚至可以通過腹腔鏡下或者達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行操作，來保證供體的創(chuàng)傷能盡可能的降到最低，我覺得這是很有前景的。總體而言，活體供肝是未來發(fā)展的一個趨勢，對廣大醫(yī)生來說也是一個挑戰(zhàn)，但是它不可能替代尸肝移植，未來腦死亡法公布以后，尸肝還是會占到相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

　　您在活體肝臟移植方面經(jīng)驗(yàn)豐富，有什么注意事項(xiàng)可以和大家分享？

　　鄭樹森教授：我個人認(rèn)為活體肝臟移植的技術(shù)要求比較高，是在既往尸體肝移植的基礎(chǔ)上，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，才有條件進(jìn)行活體肝臟移植；其次，活體肝移植的術(shù)者需要經(jīng)過一個全面規(guī)范的活體肝移植培訓(xùn)；第三，需要一個技術(shù)力量較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)，而且該團(tuán)隊(duì)的各個層次還必須具備非常精湛的技術(shù)，配合起醫(yī)|學(xué)教育 網(wǎng)搜集整理來才會比較順利；第四，必須具有較高的硬件設(shè)施，除了外科醫(yī)生以外，還需要把影像、超聲結(jié)合起來，只有具備了這些條件才能把活體肝移植做好。

　　相對于已經(jīng)成熟的尸體肝移植，國內(nèi)活體肝移植尚處于起步階段。您如何看待我國活體肝移植的前景？

　　鄭樹森教授：相對于已較為成熟的尸體肝移植，活體肝移植仍屬起步階段，中國的活體肝移植事業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。不僅在器官捐獻(xiàn)方面仍面臨著社會學(xué)、倫理學(xué)和法律等諸多問題；活體肝移植手術(shù)過程更為復(fù)雜、技術(shù)難度更高，既要確保剩余肝臟足以滿足供體自身需要（供體安全性），又要保證獲得的供肝移植后發(fā)揮足夠的功能（供肝有效性），這需要外科醫(yī)生精益求精，不斷改良外科技術(shù)；同時移植術(shù)后的膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥和排斥反應(yīng)等仍是影響活體肝移植受體長期療效的主要因素。這些問題的解決都有待于醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，相信隨著大量肝移植患者的長期存活、人們對供肝觀念的轉(zhuǎn)變，我國活體肝臟移植將會得到迅速的發(fā)展。