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隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和與國外技術(shù)的交流,我國肝移植理論與實踐經(jīng)驗日趨成熟,國內(nèi)移植界同道越來越深刻認(rèn)識到,肝移植的研究關(guān)鍵不再僅僅集中在外科技術(shù)及早期并發(fā)癥的防治,而主要著眼于如何提高長期生存率。就這些熱點問題采訪了第四屆全國器官移植學(xué)術(shù)會議暨2008醫(yī)學(xué)前沿論壇及肝移植會議的專家,并精選部分內(nèi)容呈獻(xiàn)給廣大讀者。
對于原發(fā)性肝癌,您是如何選擇其治療的適應(yīng)證的?
楊甲梅教授:肝癌的治療重點還是大肝癌,小肝癌的治療方法很多,效果也都不錯,但是大肝癌局部治療就受到了限制,如射頻消融,5cm以上的癌腫就很難破壞掉。目前所有的治療方法當(dāng)中,療效最肯定的還是手術(shù)切除,所以大肝癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。單獨應(yīng)用一種治療方法,可能很難達(dá)到理想的療效。另外,有些學(xué)者主張大肝癌應(yīng)行肝移植術(shù),但是對于一個已經(jīng)合并有門靜脈大血管癌栓的大肝癌,我認(rèn)為做肝移植是不合適的,那樣很快就會復(fù)發(fā)。如果肝癌患者沒有血管癌栓,沒有肝外轉(zhuǎn)移且已經(jīng)發(fā)生肝功能失代償,那么這種情況下去做肝移植,能挽救患者的生命,延長患者的生存時間。而對于非常明確已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的,血管內(nèi)已經(jīng)形成癌栓的肝癌,肝移植的療效就不確定了。所以對于一個肝功能處于代償期的患者,首先應(yīng)該考慮進行肝癌切除手術(shù),這樣可以提供一個病理診斷依據(jù)。其次,觀察手術(shù)之后是否復(fù)發(fā),如果復(fù)發(fā),根據(jù)前面病理診斷來確定是直接進行肝移植,補救性肝移植還是繼續(xù)按照復(fù)發(fā)性肝癌進行手術(shù)切除。如肝癌的包膜比較完整、切除也比較徹底,那么這類腫瘤第二次復(fù)發(fā)的時候還可以爭取再次切除手術(shù)。經(jīng)過一段時間的治療,如果復(fù)發(fā)不能控制,再進行補救性肝移植。所以我們總的原則就是按需治療,針對不同的患者進行個體化治療。
目前肝移植術(shù)后乙肝的復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后的重要因素,那么預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是什么?
盧寵茂教授:肝病患者肝移植術(shù)后最大的問題就是乙肝的復(fù)發(fā)。如果沒有及時的預(yù)防,乙肝的復(fù)發(fā)率將非常高,嚴(yán)重的影響了患者的存活率。目前主要應(yīng)用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物來預(yù)防肝移植后的乙肝復(fù)發(fā)。另外一個值得關(guān)注的問題是,肝移植術(shù)后,乙肝病毒在患者體內(nèi)還會有殘余。我們的臨床研究發(fā)現(xiàn),即使長時間的應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防乙肝復(fù)發(fā),幾年以后患者體內(nèi)還是有病毒殘余的,所以建議要長期應(yīng)用預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的藥物。但是這些藥物非常昂貴,只要我們改善了患者的免疫狀態(tài),恢復(fù)了患者的免疫功能就可以不需要繼續(xù)使用了。我們在2003年的時候曾經(jīng)報道過,有一部分患者在肝移植后的一段時間會自發(fā)出現(xiàn)抗體。根據(jù)我們的研究,發(fā)現(xiàn)他們是通過供體肝臟的淋巴細(xì)胞將免疫反應(yīng)帶到肝移植患者的體內(nèi),可以將針對乙肝病毒的免疫系統(tǒng)從供體傳到受體?,F(xiàn)在的一個問題是如何使患者體內(nèi)的免疫反應(yīng)持續(xù)較長的時間,肝移植后抗體可以延續(xù)到7個月的時間,7個月以后醫(yī)|學(xué)教育 網(wǎng)搜集整理,患者體內(nèi)的抗體滴度就開始下降,所以這也不是一個長遠(yuǎn)的方法。希望今后我們可以通過研究找到使患者體內(nèi)抗病毒免疫反應(yīng)持續(xù)的方法,這樣肝移植患者術(shù)后就不需要長期使用免疫球蛋白和抗病毒藥物。
對于肝移植后乙肝復(fù)發(fā),臨床上如何在術(shù)前術(shù)后進行有效的預(yù)防?
盧寵茂教授:肝移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的一個關(guān)鍵點是增強供體對乙肝的免疫,即在做肝移植以前,給供體注射疫苗增強肝移植后的機體的免疫反應(yīng),當(dāng)然這種方法只能應(yīng)用于活體肝移植;另一個就是在肝移植術(shù)后,給受者進行疫苗注射。一般的疫苗反應(yīng)不是很好,因為肝移植患者要使用抗排斥反應(yīng)藥物,這會影響機體對疫苗的反應(yīng)。但是含有前S抗原的新型乙肝疫苗,對于免疫反應(yīng)不太理想的患者效果比較好。我們的一個研究發(fā)現(xiàn),肝移植后的患者,有50%對新型的疫苗有反應(yīng)。故可以在術(shù)前給供體注射疫苗,術(shù)后給受體注射疫苗,這樣就可以增強并延長患者的免疫反應(yīng),達(dá)到預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的效果。
目前,肝移植是原發(fā)性肝癌的首選治療方法,但是術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)卻是影響其療效和患者長期存活的主要因素,臨床上肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的情況如何呢?
丁義濤教授:原發(fā)性肝癌的一個重要特點是,與其他腫瘤相比,治療后復(fù)發(fā)率比較高,這也是患者死亡的一個主要原因。肝癌復(fù)發(fā)會表現(xiàn)為肝內(nèi)復(fù)發(fā)或多中心復(fù)發(fā),這可能和原發(fā)性肝癌自身的特點有關(guān),也和腫瘤的生物學(xué)特性相關(guān)。相當(dāng)數(shù)量的肝移植患者都涉及到術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的問題,臨床醫(yī)生也迫切的需要一個很好的規(guī)范或者臨床路徑來預(yù)防肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)。現(xiàn)在我們對復(fù)發(fā)性肝癌的臨床治療或藥物等進行研究只是采用單一的方法,怎樣將這些方法綜合,使不同的患者能很科學(xué)的選擇合理的治療方案來提高他們的長期生存率,這是我們面對的一個問題。同一位患者去不同的醫(yī)院就診,不同的醫(yī)生會建議他采取不同的方法。做為一個外科醫(yī)生,我認(rèn)為手術(shù)還是解決肝癌復(fù)發(fā)的首選方法,目前看來,還沒有更好的方法來替代手術(shù),根據(jù)不同的情況,我們會施行二次移植或者維持治療。
門脈高壓患者手術(shù)應(yīng)激下極易發(fā)生右心衰竭和腎衰竭,其機制是什么?如何預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生?
冷希圣教授:肝硬化患者伴有心功不全是較常見的,但多半并沒有嚴(yán)重威脅患者的生存。在肝肺綜合癥、肺動脈高壓的情況下,一方面是肺動脈高壓直接導(dǎo)致心功不全,一方面是門肺分流太大,患者血氧太低,出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺,移植手術(shù)風(fēng)險太大。但一般來講,門脈高壓對心臟功能的損害并不是很嚴(yán)重。對于肝硬化門脈高壓癥患者,腎功能損害的現(xiàn)象也非常常見,即所謂的肝硬化性腎病,此時,腎小球的濾過率升高,醫(yī)|學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理重吸收減少,尿蛋白量很高。另一種是肝腎綜合征,臨床上比較常見,這也使得醫(yī)師能時刻保持著這方面的警惕?;颊弑憩F(xiàn)為肝功能失代償基礎(chǔ)上的腎功能衰竭,尿量減少,甚至發(fā)生尿閉,尿素氮與肌酐升高,之后患者的病情會更嚴(yán)重,以至于部分患者出現(xiàn)腎功能衰竭。這類患者的腎衰源自肝功能的損害,治療時甚至需要同時進行腎移植。這個現(xiàn)象比較常見,特別是在手術(shù)打擊的情況下,患者很容易發(fā)生急性腎功能衰竭,甚至可能危及患者的生命。
臨床上還需要哪方面的努力來改進肝癌患者的治療?
陳孝平教授:我目前的臨床工作主要有兩個方面,一方面是怎樣提高肝癌外科手術(shù)的安全性,另一方面是怎樣可以提高肝癌外科手術(shù)治療的療效,這也是我二十年來的工作重點。首先要注意安全性,如果一種治療方法效果很好但是不安全,那么是不能應(yīng)用于臨床的,我們在這個方面做的比較好,近十幾年來中國肝癌手術(shù)的死亡率為零。而怎樣治療最有效果呢?具體方法包括手術(shù)技術(shù)的改進,利用現(xiàn)有的技術(shù)條件與新的治療方法結(jié)合起來,取長補短,得到一加一等于三的效果,這需要更深入的研究。現(xiàn)在手術(shù)切除和肝移植仍然是肝癌的首選治療方法,藥物在肝癌治療中所占的比重還很小,目前為止用于肝癌治療的藥物療效都不是很理想,開始在實驗室研究的效果很好,但是應(yīng)用到臨床中的效果還是不能令人滿意。另外,分子靶向治療也是肝癌的一個方向,但是在臨床會達(dá)到什么樣的治療效果,現(xiàn)在還不能過早的下結(jié)論,畢竟剛剛起步。就目前情況來看,分子靶向治療技術(shù)和藥物的研究已取得初步進展,但仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
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