腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，已逐漸被廣大臨床醫(yī)生和患者所接受。隨著腹腔鏡手術技術的不斷提高和腹腔鏡手術器械的不斷改進，腹腔鏡手術的應用也得到了突飛猛進的發(fā)展。近年來，有關腹腔鏡手術對機體的循環(huán)、呼吸、肝腎功能等多方面影響的基礎研究，已取得了豐碩的成果，為拓寬腹腔鏡手術適應癥，預防和減少手術并發(fā)癥等提供了必要的依據(jù)，進一步推動了腹腔鏡技術的發(fā)展。現(xiàn)就腹腔鏡手術對機體的影響闡述如下。

　　對循環(huán)系統(tǒng)的影響

　　腹腔鏡手術對循環(huán)系統(tǒng)的影響主要為血流動力學變化，產(chǎn)生原因主要是CO2氣腹所引起腹內(nèi)壓（IAP）的增高和CO2吸收溶解于體液導致的高碳酸血癥，其程度與氣腹的持續(xù)時間和IAP增高的程度有關[1].IAP<0.67kPa時生理學變化很小，IAP>2.00kPa時則產(chǎn)生嚴重的反應。Safran等[2]研究發(fā)現(xiàn)，大量向腹腔內(nèi)充人CO2氣體，尤其是快速大流量充氣時，導致IAP增高，初期使靜脈回流量短暫增加，系因腹腔大血管容易受壓所致。隨后腹部和下肢靜脈的血流由于IAP的增高而回流減慢，此時測定靜脈壓力增高，流速減慢，IAP的增高正向傳導至心包膜，引起心臟充盈壓升高，平均動脈壓（MAP）升高。氣腹直接壓迫腹腔動脈系統(tǒng)，使血供及靜脈回流減少，心臟后負荷增加影響到心臟指數(shù)，體循環(huán)阻力明顯增加，心肌耗氧量增加。有別于壓力因素，CO2氣體經(jīng)腹膜吸收產(chǎn)生與高碳酸血癥有關的血流動力學變化。高碳酸血癥和酸中毒可引起交感神經(jīng)興奮性增加，血管緊張素及兒茶酚胺等生物活性物質(zhì)分泌亦增加。高碳酸血癥對心血管系統(tǒng)的直接效應為心肌抑制和小動脈擴張，而兒茶酚胺的直接效應為心肌的收縮，二者共同作用的結果是使平均動脈壓、中心靜脈壓、心搏量和左室每搏輸出量增加，而周圍血管阻力下降。

　　腹腔鏡手術引起的循環(huán)系統(tǒng)變化，可使心臟功能受到一定程度的影響，對于心功能正常的患者，CO2氣腹后當IAP<2.00kPa時，機體可以代償，此時通常是相對安全的，而對于那些有心臟功能不全的患者，其心臟功能指數(shù)明顯下降，影響十分明顯[3].因此，對于心臟功能不全的患者，腹腔鏡手術使用CO2氣腹則應特別慎重，亦可考慮使用非氣腹方法，必要時應放棄腹腔鏡，改為開腹手術。

　　對呼吸系統(tǒng)的影響

　　腹腔鏡手術對呼吸系統(tǒng)的影響主要是IAP升高使膈肌上升，運動受限，使胸腔內(nèi)壓力增高，限制了肺的擴張性，肺的順應性下降，導致潮氣量和功能殘氣量減少，氣道峰壓和氣道的平臺壓均增高，肺泡的死腔增大，CO2分壓（PaCO2）增高，從而導致通氣與血流比例失調(diào)。Salihoglu等[4]觀察了不同體位（頭高位和頭低位）腹腔鏡膽囊切除術（LC）的血氣及呼吸功能的改變，結果充氣后PaCO2升高，動脈血pH值降低，但與體位無關，而氣道阻力增加，肺順應性下降和終末吸氣壓升高，頭低位要比頭高位變化更加明顯（P<0.05），且隨著氣腹時間延長，變化越來越明顯。說明了頭高位時對呼吸功能的影響比較小。Leighton等[5]報道膈肌每上抬lcm，肺的通氣量就減少300mL，不同體位和不同手術時間以及CO2氣腹充氣速度的快慢都對呼吸功能產(chǎn)生不同的影響。Joshi等[6]研究發(fā)現(xiàn)氣腹及體位的不同可導致MAP和外周阻力升高，而心臟指數(shù)（CI）、射血分數(shù)、心率、血流峰值等保持較穩(wěn)定的狀態(tài)?？傊?，腹腔鏡手術對呼吸功能有一定程度的影響，且與體位、手術時間及氣腹充氣速度的快慢等因素有關。對于肺功能正常的患者，通?？梢源鷥敚鴮τ谠蟹喂δ苷系K的患者，術中增加給氧濃度和通氣量的措施應盡早實施，應密切監(jiān)護，必要時可采取降低IAP、盡量避免頭低位、暫時放氣以及相應藥物治療等措施。

　　對肝腎功能的影響

　　Tan等[7]對腹腔鏡膽囊切除術（LC）286例和開腹膽囊切除術（OC）40例以及腹腔鏡結直腸癌切除術（LCR）18例和開腹結直腸癌切除術（OCR）23例患者的血清肝臟轉氨酶（ALT和AST）進行檢測，結果在腹腔鏡組術后48h內(nèi)的ALT和AST均顯著升高，而開腹組則無明顯升高，兩組之間有統(tǒng)計學意義；除LCR組以外，術后1周肝酶均恢復到正常水平，LCR組仍然保持較高水平。其病理產(chǎn)生機制主要是IAP增高壓迫內(nèi)臟血管，使胃腸血管、肝血管和門靜脈阻力增加，從而導致內(nèi)臟動脈反射性收縮，以防止內(nèi)臟毛細血管床壓力升高而使體液外滲，進一步減少內(nèi)臟血流。其次IAP增高和腹膜張力增大可直接刺激垂體加壓素的釋放，使腹腔內(nèi)血管收縮，如腸系膜上血管收縮使門靜脈血流減少，還有CO2氣腹引起的高碳酸血癥亦可增高門靜脈壓力以及腸系膜血管的收縮性，而使肝血流減少。

　　肝功能的損害是由于肝臟缺血缺氧，使肝細胞內(nèi)ATP合成下降，引起各種離子出入細胞內(nèi)外，導致細胞生物膜、細胞骨骼及線粒體功能障礙造成肝細胞損害。另外，手術結束時突然解除氣腹，血流再通，內(nèi)臟血流再灌注，出現(xiàn)一過性充血，在修復缺血缺氧的同時，亦會產(chǎn)生缺血—再灌注損傷，不可避免地引起活性氧增多，使磷脂、蛋白質(zhì)、核酸等過度氧化損害，進一步造成肝細胞損傷，甚至壞死。肝供血受CO2氣腹影響程度的不同、損傷的耐受和修復功能的不同，使肝功能受到不同程度的影響，肝功能損害的恢復時間也不同。因此有效地減少腹腔鏡手術對肝功能影響的關鍵在于盡可能地降低氣腹壓力和縮短手術時間。對于肝功能異常的患者應慎用腹腔鏡。但近期也有學者得出了與之相反的結果，認為LS中氣腹在1.60 kPa范圍內(nèi)會增加健康成年人肝臟的血供[8].另外，Glerup等[9] 研究發(fā)現(xiàn)與OS相比，LS幾乎消除了術后肝臟分解代謝反應。

　　氣腹條件下對腎臟功能的影響主要表現(xiàn)在對尿量（UO）、肌酐清除率（Ccr）、腎小球濾過率（GRF）、及血肌酐（Scr）、BUN的影響。氣腹的直接后果是引起IAP升高，可導致腎臟尿排出量減少。這已在動物實驗和臨床中得以證實，而且氣腹壓越高，UO下降就越明顯，解除氣腹壓很快恢復。Sjostrand等[10]實驗發(fā)現(xiàn)LS開始后4h患者的UO就開始下降并減少9%.GRF反映了腎小球濾過和腎皮質(zhì)血液灌注情況，氣腹狀態(tài)下GRF下降，降低幅度與IAP有關。Lindstr6m等[11]研究表明當IAP>1.33kPa時，GRF就下降到原有的70%，隨著IAP的進一步上升，機體平均動脈壓（MAP）隨之下降，這給腎臟帶來了負面影響，尿Na+也下降很明顯（88%-97%）。Hamilton等[12]研究結果顯示2.00kPa氣腹下，狗的GFR在手術開始后1h下降了49%，4h后緩慢回升至對照組的74%.氣腹過程中Scr水平上升，氣腹后2h逐漸恢復。也有研究對比LS術中氣腹前后Scr和BUN濃度，沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化。

　　腎功能變化的原因主要是腎血流量的減少和再灌注的損傷對腎臟的影響。大量基礎和臨床研究均肯定了IAP對血流量的負面影響效應。通過觀察股動脈和腎靜脈血流量時發(fā)現(xiàn)，前者在氣腹2-4h后下降，與心輸出量變化相似，且IAP≥2.00kPa和IAP<200kPa兩組間無顯著差異；腎靜脈血流量則下降幅度更大，IAP≥2.00kPa較IAP<2.00kPa組降低更顯著。而對于腎臟功能的影響研究中，Hazebroek等[13]對比了不同氣腹（CO2和He）及無氣腹LS下腎移植手術對腎臟功能的遠期影響。通過比較術后1年腎臟功能的情況，發(fā)現(xiàn)Scr、蛋白尿、GRF及組織學均無明顯變化，從而證明無論用什么樣氣腹（或無氣腹）對LS下腎移植手術后腎功能及組織學均無影響。此外，CO2氣腹可刺激抗利尿激素釋放，增高腎素的活性及血中濃度，通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)引起尿量減少。手術中應嚴密觀察尿量，持續(xù)少尿時，可應用β受體阻滯劑艾莫洛爾等藥物降低腎血管阻力，增加腎的灌注，保護腎功能，必要時臨時放氣解除氣腹，直至尿量恢復正常。大多數(shù)學者認為，氣腹造成的腎功能的變化是確實存在的，但損傷是暫時的，可逆性的，對于腎臟功能正常的患者一般不會引起急性腎功能衰竭或遠期不良后果，對于腎功能不全的患者應引起重視。

　　對機體應激反應的影響

　　LS雖然切口微小，其創(chuàng)傷仍會刺激機體的應激反應系統(tǒng)，創(chuàng)傷處疼痛信號通過脊髓外側丘腦束傳導至大腦皮質(zhì)，到達下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，啟動該系統(tǒng)，促進相關激素，如：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等的釋放。這些激素作為創(chuàng)傷和術后的應激激素在OS和LS后均有升高，以OS更為顯著。Haque等[14]在對比腹腔鏡膽囊切除（LC）和開腹膽囊切除術（OC）后證實上述觀點。Schauer等[15]對LS和OS術后內(nèi)分泌反應進行了前瞻性的研究，以11例OS和12例LS對比研究，從切皮前至術后9h，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和血糖濃度的改變。結果兩組切皮后短時間內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和血糖的濃度均有升高，但LS組4-5h后恢復到術前水平，OS組則在術后9h仍高于術前水平。說明LS的手術創(chuàng)傷和神經(jīng)內(nèi)分泌反應明顯輕于OS.

　　Lattermann等[16]對比腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術（LAVH）和傳統(tǒng)的開腹子宮切除術（AH）對皮質(zhì)醇的影響，發(fā)現(xiàn)AH組血漿中皮質(zhì)醇的濃度術中和術后均顯著高于LAVH組。Marana等[17]對比LS卵巢囊腫切除術和OS卵巢囊腫切除術，發(fā)現(xiàn)LS術后腎上腺素、去甲腎上腺素、ACTH、生長激素（GH）、催乳素（PRL）、皮質(zhì)醇等均明顯低于OS組。另外還有少數(shù)學者認為，LS和OS后血漿皮質(zhì)醇濃度均升高，兩組無明顯差異，認為LS和OS對神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激是一致的，不依賴于切口的大小和手術方式。

　　機體在受到外界刺激時會啟動機體的保護機制，對于能量的代謝進行重新調(diào)節(jié)。甲狀腺激素作為機體代謝重要的調(diào)節(jié)激素在創(chuàng)傷和手術后反應迅速。外科術后出現(xiàn)的血清中三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平的下降已屢見不鮮，而對于LS中CO2氣腹對圍手術期甲狀腺功能影響的研究甚少，且無一致看法，多數(shù)學者認為無特殊臨床意義。

　　總結近年的有關報道，認為腹腔鏡手術對于機體的影響明顯小于開腹手術，這充分顯示了LS作為一種微創(chuàng)技術的突出優(yōu)勢。但是隨著該技術的日益成熟及研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)其還存在許多不足之處，特別是CO2氣腹對于肝腎功能及呼吸循環(huán)系統(tǒng)有不同程度的影響，雖然這些影響多是暫時的、可逆的，往往不造成器質(zhì)性的損傷，但對于有肝、腎、肺等原發(fā)疾病和內(nèi)分泌疾病者可能帶來一定的手術風險，應引起足夠的重視。對于腹腔鏡方面的報道在其基礎研究很多方面尚存在分歧，需要進一步探討，這對于豐富LS的相關理論基礎，準確把握LS適應癥，減少并發(fā)癥，促進該微創(chuàng)技術的臨床應用具有十分重要的意義。

　　參 考 文 獻

　　1 Bardoczky GI.Ventilatory effects of pneumoperitoneum monitored with continous spirometry.Anesthesia，1993，48 （4）：309

　　2 Safran DB，Orlando R Ⅲ。Physiologic effects of pneumoperitoneum.Am J Surg，1994，167（2）：281

　　3 Irwin MG，Ng JK.Transoesophageal acoustic quantification for cardiac function during laparoscopicsurgery.Anesthesia， 2001，56（7）：632

　　4 Salihoglu Z， Demiroluk S， Cekmakkaya S，et al.Influence of the patient positioning on respiratory mechanics during pneumoperitoneum.Middle East J Anesthesiol，2002，16（5）：521

　　5 Leighton TA，Liu SY，Bongard FS，et a1.Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxide versus helium pneumoperitoneum.Surgery，1993，113（5）：527

　　6 Joshi GP， Hein HA， Mascarenhas Wl ， et al. Continuous transesophageal echo-Doppler assessment of hemodynamic function during 1aparoscopic cholecystectomy.J Clin Anesth， 2005，17（2）：117-121

　　7 Tan M，Xu FF，Peng JS， et al.Changes in the level of serum liver enzymes after laparoscopic surgery.World J Gastroenterol，2003，9（2）：364

　　8 Meierhenrich R，Gauss A，Vandenesch P，et al. The effete of intraabdominally insufflated carbon dioxide on hepatic blood flow during laparoscopic surgery assessed by transeophageal echocardiography.Anaesthesia Res Soci， 2005，100（1）：340-347

　　9 Glemp H，Heindofff H，F(xiàn)lyvbjery A， et a1.Elective laparoscopic cholecystectomy nearly abolished the postoperative hepatic catabolic stress response.Ann Surg，1995，221（3）：214-221

　　10 Sjostrand F，Hahn RG.Volume kinetics of glucose 2.5% solution during laparoscopic cholecystectomy.Br J Anaesth， 2004， 92（4）：485-492

　　11 Lindstrom P，Wadstrom J，Ollemtam A， et al.Effects of increased intra-abdominal pressure and volume expansion on renal function in the rat.Nrphrol Dial Transplant， 2003，18（11）：2269-2277

　　12 Hamihon BD， Chow GK， Inman SR，et a1.Increased Intra-abdominal pressure during pneumoperitoneum stimulates endothelim release in a canine model.J Endourol，1998，12（2）：193—197

　　13 Hazebroek EJ，Brain R，Bouvy N，et al.Long term impact pneumoperitoneum used for laparoscopic donor nephrectomy and recipient rats.Ann Surg，2003， 237（3）：35]-357

　　14 Haque Z，Rahaman IL， Siddique A，et al.Metabolic and stress responses of the body to trauma：produced by the laparoscopic and open cholecystectomy.Mymensingh Med J，2004，13（1）：48-52

　　15 Schauer PR，Sirinek KR.The Laparoscopic approach reduces the endoerine response to elective choleeystectomy.Am Surg，1995，61（2）：106-111

　　16 Lattermann R，Schrieker T，Wachter U，et a1.laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and the hyperglycemic response to surgery：an observational study.Can J Anaesth，2001，48（9）：871-875

　　17 Marana E，Scambia C，Maussier MI， et al. Neuroendecrine stress response in patients undering benign Ovarian cyst surgery by laparoscopy， minilaparotomy，and laparotomy.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10（2）：159-165