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自1963年全球首例人同種異體肝移植以來,臨床肝移植經(jīng)歷了40余年的不斷發(fā)展和完善,已成為目前治療諸多終末期肝臟疾病的有效手段。我國肝移植的發(fā)展亦經(jīng)歷了一個漫長、曲折的過程,1973年武漢同濟醫(yī)院移植研究所率先開始在國內(nèi)開展此類研究,自1977~1983年我國大陸有18家單位施行了57例臨床肝移植;自1991~1998年國內(nèi)掀起了第二次肝移植高潮,1999年起,我國肝移植步入成熟期,迄今全國已施行3000例以上,盡管我國肝移植開展時間不長,但在許多方面取得了國際矚目的成就,為廣大晚期肝病患者帶來了曙光。
那么,哪些病人適合肝移植呢,這需要根據(jù)肝病的良惡性、主要受累的部位、先天或后天發(fā)生、是否由病原微生物引起等,大致分為以下幾類。
一、非致病性微生物引起的肝實質(zhì)性疾病,如酒精性肝硬化、藥物及化學(xué)毒物等所致的急慢性肝功能衰竭,先天性肝纖維化,囊性纖維性肝病,巨大肝囊腫,布-加綜合征,嚴(yán)重難復(fù)性外傷,自身免疫性肝炎等。
二、各種致病微生物引起的各類肝炎及肝硬化致肝功能衰竭,門靜脈高壓癥。包括:HBV及HCV所致的急慢性重型肝炎、肝硬化,血吸蟲病,肝包蟲病等,其中HBV感染相關(guān)的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我國最多見的肝移植適應(yīng)證,幾乎占到所有病例的80%~90%.
三、先天性代謝障礙性疾病。如:Wilson氏病,糖原累積癥,高氨血癥,抗胰蛋白酶缺乏癥,家族性非溶血性黃疸,酪氨酸血癥等。此類疾病,患者由于某種物質(zhì)代謝異常,可導(dǎo)致患兒早年夭折或發(fā)育異常,是小兒肝移植中較多見的適應(yīng)證。
四、膽汁淤積性疾病。如先天性膽道閉鎖,原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC),硬化性膽管炎(PSC),繼發(fā)性膽汁性肝硬化,卡洛里氏病,肝內(nèi)膽管閉鎖(Byler氏?。┑?,這類疾病,患者以黃疸為主要臨床表現(xiàn),該類患者黃疸可能很高,但肝臟合成功能可長時間保持正常。其中PBC、PSC移植后有復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
五、肝腫瘤:肝臟惡性腫瘤無肝外轉(zhuǎn)移及大血管侵犯時也可做為肝臟移植適應(yīng)證。2000年世界移植大會在意大利米蘭召開時,大會建議肝癌肝移植應(yīng)按米蘭標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,即單發(fā)腫瘤小于等于5cm3,多發(fā)腫瘤不超過3個,最大不超過3cm3,無主要血管侵犯。按此標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植5年無瘤生存率可達80%,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療手段。尤其在我國絕大多數(shù)肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上、有HBV或HCV感染背景,肝臟移植提供了一舉多得的治療效果。
在我國,終末期肝病的主要病因是慢性病毒性肝炎所致肝硬化、肝功能衰竭。尤其是HBV相關(guān)肝病。對于這一大類疾病何時需要行肝移植手術(shù),是廣大醫(yī)生、患者更為關(guān)心的問題。目前國際上公認(rèn)的指標(biāo)是:慢性病毒性肝炎出現(xiàn)了下述并發(fā)癥或化驗異常時可考慮行肝移植術(shù):(1)一次以上食道胃底曲張靜脈破裂出血;(2)難治性腹水;(3)肝性腦病反復(fù)發(fā)作;(4)肝腎綜合征;(5)自發(fā)性腹膜炎;(6)白蛋白低于28g/L;(7)總膽紅素大于0.05g/L;(8)凝血酶原時間超過正常對照5s以上。嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的指標(biāo),如嚴(yán)重的乏力及搔癢亦是肝移植指征之一。
隨著肝移植手術(shù)的進步,麻醉及圍手術(shù)期處理水平的提高、新型免疫抑制劑的不斷問世,對手術(shù)后復(fù)發(fā)性肝病綜合防治措施的不斷豐富,越來越多的終末期肝病患者能獲得有效的治療。
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