腦出血（ICH）指腦實質(zhì)出血，多由高血壓和動脈硬化引起。顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈畸形、腦瘤、血液病及抗凝治療等也可并發(fā)腦出血。

　　【診斷】

　　1.病史：高血壓腦出血有高血壓病史，中老年人較多見，其他原因引起者，有相應病史。大多在活動狀態(tài)時發(fā)病，部分患者有頭痛等前驅(qū)癥狀。

　　2.癥狀與體征：常以突發(fā)劇烈頭痛為首發(fā)癥狀，繼而發(fā)生嘔吐、癱瘓、意識障礙等。

　?。?）全腦癥侯：意識少數(shù)清醒，大多有程度不等的意識障礙。

　?。?）生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥者脈搏呼吸無明顯改變。重癥者脈洪緩，呼吸深而慢，常伴中樞性高熱。病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭征象和去皮質(zhì)強直。

　?。?）瞳孔：可為雙側縮小，雙側大小不等或散大，對光反應遲鈍或消失。

　?。?）腦內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血（最常見），心律失常。

　?。?）眼底：可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫。

　?。?）腦膜刺激征陽性。

　?。?）局灶癥狀：常在發(fā)病后半小時內(nèi)出現(xiàn)體征。

　　1）殼核出血：最常見，出血累及內(nèi)囊和（或）外囊，有典型的“三偏征”：①偏癱：出血對側中樞性面癱、不完全或完全性偏癱；②偏身感覺障礙；③偏盲并有雙眼同向凝視；累及優(yōu)勢半球的可伴有失語。

　　2）丘腦出血：表現(xiàn)為“三偏征”，同時伴有眼球運動障礙和Horner征，出血可破入腦室。

　　3）腦葉出血：意識障礙較輕但抽搐發(fā)作和腦膜刺激征陽性多見，局灶征候因受損腦葉不同而臨床表現(xiàn)各異。

　　4）腦橋出血：重癥者深昏迷，瞳孔縮小，高熱，去皮質(zhì)強直或四肢癱瘓。

　　5）小腦出血：重癥者突發(fā)頭痛、嘔吐、昏迷、四肢馳緩性癱瘓；輕者可有頭痛、頭暈、眼震、共濟失調(diào)。

　　6）腦室出血：深度昏迷、瞳孔縮小，高熱和去皮質(zhì)強直。

　　3.輔助檢查

　?。?）頭顱CT：能顯示出血部位、范圍、出血量，是否破入腦室，出血周圍水腫及腦室移位情況，并可與腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。故應做為診斷腦血管疾病的首選檢查手段。

　?。?）MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認的腦出血。

　　（3）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：可檢出腦動脈瘤，腦動靜脈畸形，Moyamoya病和血管炎等。

　　【鑒別診斷】

　　1.高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血須與腦梗死鑒別，特別是和出血性腦梗死相鑒別。CT檢查可明確識別病變。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可以確診。

　　2.外傷性腦出血，是閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線索，常見于額顳極，CT可顯示血腫。

　　3.腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤可引起腦出血，腦卒中常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病如血友?。╒Ⅲ因子缺乏），特發(fā)性血小板減少性紫癜和急性髓細胞性白血病等，以及抗凝、溶栓治療引起的出血有相應病史或治療史，CT、MRI、MRA、DSA可確診。

　　4.突然發(fā)病、迅速陷入昏迷的腦出血患者須與全身性中毒（酒精、藥物、一氧化碳）及代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒌脱?、肝昏迷、尿毒癥）進行鑒別。病史，相關實驗室檢查和頭部CT檢查可提供診斷線索。

　　【治療】

　　1.一般處理

　?。?）密切觀察病情變化，有條件的住重癥監(jiān)護室。

　?。?）體位：絕對臥床，抬高頭位，有意識障礙的應定時翻身。被動活動肢體，防止發(fā)生深靜脈血栓、褥瘡和失用性肌肉萎縮。

　?。?）呼吸道管理：及時清除呼吸道和口腔分泌物、嘔吐物，防止舌后墜。定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰，預防墜積性肺炎。如估計昏迷時間較長可作預防性氣管插管和（或）氣管切開，并留置鼻飼管。

　?。?）支持治療：加強營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂?？杀秋暼鹚?、能全力、勻漿奶等，也可同時或單獨給予靜脈營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸、水樂維他等。

　?。?）對癥治療：酌情應用止痛、鎮(zhèn)靜藥物，高熱患者應予以物理和藥物降溫治療。

　?。?）應用潤腸通便藥物，咳嗽者予以止咳藥物。

　　2.內(nèi)科治療

　?。?）控制血管源性腦水腫，使用脫水劑應掌握輕度脫水為宜，防止血液濃縮影響腦供血。有20％甘露醇，速尿，10％甘油果糖，地塞米松等。以上藥物可以聯(lián)合應用，此外可頭部戴冰帽，并可吸氧。

　?。?）調(diào)整血壓：有高血壓病史者，血壓宜降至140～160/90～100mmHg之間。急性期后可常規(guī)用降壓藥。

　　（3）止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用：立止血、6-氨基己酸、止血芳酸等能夠促進動脈破裂口處的凝血過程或抑制纖溶過程，同時防治消化道出血和治療有出血傾向的患者。

　　（4）維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)酸堿平衡：每日液體輸入量按尿量加500ml計算，高熱、多汗、嘔吐、或腹瀉的患者還需適當增加液量。注意防止低鉀、低鈣、低鈉。

　?。?）防治并發(fā)癥：①上消化道出血者，鼻飼止血劑；抑酸劑西米替丁200mg，3～4次/d，嚴重者可選用奧美拉唑。③防治褥瘡、肺炎、躁動、抽搐等。

　　3.外科治療

　?。?）適應證

　　1）殼核出血：出血量＞30ml，有意識障礙，有或無一側腦疝形成而無手術禁忌者；經(jīng)內(nèi)科治療無效、病情繼續(xù)加重為淺、中度昏迷者；出血破入腦室或腦室內(nèi)鑄型者。

　　2）各腦葉的出血量大于30ml，伴有中線移位或周圍水腫嚴重者。

　　3）小腦出血量＞10ml，顱內(nèi)壓增高，小腦癥狀明顯，病情呈進行性加重者；血腫較小但壓迫或破入第四腦室，引起急性梗阻性腦積水。

　　4）腦干出血超過5ml，臨床癥狀呈進行性加重者或血腫接近腦干表面，有破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的危險。

　　5）血腫量在15～30ml，最大徑2～3cm的丘腦出血經(jīng)密切觀察保守治療無效，出現(xiàn)意識障礙者；血腫量超過30ml，血腫最大徑超過3～4cm者。

　?。?）禁忌證

　　1）年齡超過70歲的深昏迷患者。

　　2）腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，有去腦強直、病理性呼吸及腦干繼發(fā)性損害。

　　3）生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過高（＞200／120mmHg）或過低、高熱、呼吸不規(guī)則等；有嚴重心、肝、肺、腎、血液等器質(zhì)性病變?nèi)绾喜乐氐墓谛牟』蚬┭蛔恪⒛I功能衰竭、呼吸道不暢、高熱及肺部嚴重并發(fā)癥。

　　4）腦干血腫量少于5ml，患者情況良好的。

　　5）小腦出血量在10ml以下，臨床癥狀輕微的。

　　6）大腦腦葉出血量少于30ml，患者意識清醒，神經(jīng)功能障礙較輕者。

　?。?）手術方法

　　l）開顱血腫清除術，必要時去骨瓣減壓，目前主張微創(chuàng)手術。

　　2）錐顱穿刺抽吸血腫。

　　3）立體定向腦內(nèi)血腫穿刺吸除術。術中酌情在血腫腔置管引流，術后如無禁忌可經(jīng)引流管注入尿激酶來促使血腫液化和排出。方法是：尿激酶10000U溶于3ml生理鹽水中注入血腫腔，夾管1～2小時，然后開放引流。可反復給藥不超過3次/d，至引流液減少或變清。

　　4.康復治療。