Graves病（也稱Basedow病、Parry病，GD）約占全部甲亢的80%～85%.屬器官特異性自身免疫病，普通人群患病率約1%，女性顯著高發(fā)（4～6：1），年齡為20～50歲。臨床主要表現(xiàn)為①甲狀腺毒癥②彌漫性甲狀腺腫③眼征④脛前粘液性水腫。

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　?。?）甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　1）高代謝綜合征：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重下降。

　　2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫。

　　3）心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。

　　4）消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。

　　5）肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、重癥肌無力。

　　6）造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞百分比及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低，可伴血小板減少性紫癜。

　　7）生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽痿，偶有乳腺發(fā)育。

　?。?）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動，質(zhì)地不等，無壓痛。上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。

　?。?）眼征

　　1）單純性突眼：①輕度突眼：突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④Graefe征：雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：兩眼看近物時，眼球輻輳不良。

　　2）浸潤性突眼：突眼度＞18mm，少數(shù)僅為單側(cè)；患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；體檢見眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍或全眼球炎，甚至失明。

　　2.實驗室檢查

　?。?）甲狀腺激素測定：反映甲狀腺功能的血清激素包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH.

　?。?）甲狀腺自身抗體測定：TRAb、TSAb陽性有助于Graves病診斷。TgAb、TPOAb在Graves病可呈弱陽性。強(qiáng)陽性則可能與橋本甲狀腺炎并存。

　　（3）影像學(xué)檢查：主要包括放射性核素掃描、131I攝取率、超聲波等，可提示甲狀腺病變性質(zhì)。

　　3.診斷程序

　　（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷：①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；③血清FT4增高，TSH減低。具備上述三項者可診斷。須注意淡漠型甲亢、無甲狀腺體征及T3型甲亢、亞臨床甲亢者。

　?。?）GD的診斷：①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤性突眼；④TRAb和TSAb陽性；⑤其它甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前粘液性水腫。具備①②項者診斷即可成立，其它4項進(jìn)一步支持診斷確立。

　　【鑒別診斷】

　　1.甲狀腺功能亢進(jìn)所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺激素漏出所致的甲狀腺毒癥的鑒別：兩者均有臨床甲亢表現(xiàn)，但病史、甲狀腺體征和131I攝取率可鑒別。前者131I攝取率增高，高峰前移；后者131I攝取率減低，并呈現(xiàn)動態(tài)變化。

　　2.甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別：伴浸潤性突眼、TRAb和TSAb陽性、脛前粘液性水腫等均支持GD的診斷。不典型者需排除結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺高功能腺瘤。鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超。

　　【治療】

　　1.抗甲狀腺藥物

　　分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（PTU）及甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑（MMI，他巴唑）和卡比馬唑（甲亢平）等。通過抑制甲狀腺合成甲狀腺激素而發(fā)揮作用。

　?。?）適應(yīng)證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡＜20歲；④孕婦、高齡或合并嚴(yán)重疾病而不宜手術(shù)者；⑤術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜放射碘治療者。

　?。?）劑量與療程：①初治期：PTU300～450mg/d，分2～3次口服，持續(xù)6～8周。②減量期：臨床癥狀緩解后開始減藥，約每2～4周減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量。③維持期：50～100mg/d，維持治療1～1.5年。

　　（3）不良反應(yīng)：①粒細(xì)胞減少：嚴(yán)重時可致粒細(xì)胞缺乏癥。多發(fā)生在用藥后2～3個月內(nèi)，治療前及治療后每周檢查白細(xì)胞是必須的。②皮疹：皮疹嚴(yán)重時應(yīng)及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。③中毒性肝炎、膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、急性關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)少見，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥。

　?。?）停藥指標(biāo)：主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認(rèn)為維持治療18個月可停藥。有以下指標(biāo)預(yù)示甲亢可治愈：①甲狀腺腫消失；②TSAb轉(zhuǎn)為陰性；③T₃抑制試驗恢復(fù)正常。

　　2.放射碘治療

　?。?）適應(yīng)證：①中度甲亢；②年齡在25歲以上；③對抗甲狀腺藥過敏或無效；④不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者。

　?。?）禁忌證：①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在25歲以下者；③嚴(yán)重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；④外周血白細(xì)胞在3×10⁹/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×10⁹/L者；⑤重癥浸潤性突眼；⑥甲狀腺危象。

　　3.手術(shù)治療

　?。?）適應(yīng)證：①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。

　?。?）禁忌證：①伴嚴(yán)重浸潤性突眼者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③妊娠前3個月和第6個月后。

　　（3）手術(shù)方式：通常為甲狀腺次全切除術(shù)。主要并發(fā)癥是甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷。

　　4.其它治療

　?。?）碘劑：甲亢患者應(yīng)食用無碘鹽，忌用含碘藥物。復(fù)方碘化鈉溶液僅在術(shù)前及甲狀腺危象時使用。

　?。?）β受體阻滯劑：主要在抗甲狀腺藥物初治期使用。通過阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用、阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化而發(fā)揮作用。通常應(yīng)用心得安10～40mg，每天3～4次。