肝破裂在各種腹部損傷中占16%~20%。
(1)臨床特點(diǎn):①有中央型破裂(破在肝實(shí)質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在肝實(shí)質(zhì)周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整,出血量受到限制,臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能,中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫;②肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征較為明顯;③肝破裂后血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血。
(2)治療:處理肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。肝火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其他的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員,可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。生命體征經(jīng)補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者,說(shuō)明有繼續(xù)活動(dòng)性出血,應(yīng)盡早剖腹手術(shù)醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理行手術(shù)治療:①暫時(shí)控制出血,盡快查明傷情:開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)肝破裂并有兇猛出血時(shí),可用紗布?jí)浩葎?chuàng)面暫時(shí)止血,同時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血,以利探查和處理。常溫下每次阻斷的時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。
肝硬化等病理情況時(shí),肝血流阻斷時(shí)間每次不宜超過(guò)15分鐘。若需控制更長(zhǎng)時(shí)間,應(yīng)分次進(jìn)行;②肝單純縫合:探明肝破裂傷情后,應(yīng)對(duì)損傷的肝進(jìn)行清刨,清創(chuàng)后應(yīng)對(duì)出血點(diǎn)和斷裂的膽管逐一結(jié)扎。對(duì)于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例,在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合;③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):如果裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血,可考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎。結(jié)扎肝總動(dòng)脈最安全,但止血效果有時(shí)不滿(mǎn)意。結(jié)扎左肝或右肝動(dòng)脈效果肯定,但手術(shù)后肝功能可能波動(dòng)。結(jié)扎肝固有動(dòng)脈有一定危險(xiǎn),故應(yīng)慎用;④肝切除術(shù):對(duì)于有大塊肝組織破損,特別是粉碎性肝破裂,或肝組織挫傷嚴(yán)重的患者應(yīng)施行肝切除術(shù)。但不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術(shù),而是在充分考慮肝解剖特點(diǎn)醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理的基礎(chǔ)上做清創(chuàng)式肝切除術(shù)。即將損傷和失活的肝組織整塊切除,并應(yīng)盡量多保留健康肝組織,切面的血管和膽管均應(yīng)予結(jié)扎;⑤紗布?jí)K填塞法:對(duì)于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿(mǎn)意、又無(wú)條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者,仍有一定應(yīng)用價(jià)值;⑥肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理:出血多較洶涌,且有并發(fā)空氣栓塞的可能,死亡率高達(dá)80%。處理十分困難。通常需擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切口以改善顯露,采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后,用粗針線(xiàn)將肝破裂傷縫合、靠攏。如此法無(wú)效,則需實(shí)行全肝血流阻斷(包括腹主動(dòng)脈、肝門(mén)和肝上下端的下腔靜脈)后,縫補(bǔ)靜脈破裂口。不論采用以上何種手術(shù)方式,外傷性肝破裂手術(shù)后,在創(chuàng)面或肝周應(yīng)留置多孔硅膠雙套管行負(fù)壓吸引以引流出滲出的血液和膽汁。