顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)完全斷離損傷中已經(jīng)得到廣泛的運(yùn)用。但患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。我們從2001年2月～2004年6月對(duì)上肢周圍神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行了顯微修復(fù)術(shù)后的系統(tǒng)康復(fù)治療，并進(jìn)行了分析研究，效果令人滿意。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料將2001年2月～2004年6月在我院實(shí)施顯微修復(fù)術(shù)的上肢周圍神經(jīng)損傷患者根據(jù)情況（有些患者無(wú)條件，如時(shí)間、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題）分為兩組?？祻?fù)組32例，男23例，女9例，年齡13～50歲，平均36歲，其中正中神經(jīng)損傷16例，橈神經(jīng)損傷11例，尺神經(jīng)損傷5例；非康復(fù)組30例，男19例，女11例，年齡12～52歲，平均34歲，其中正中神經(jīng)損傷12例，橈神經(jīng)損傷12例，尺神經(jīng)損傷6例。所有患者中刀砍傷22例，玻璃切割傷20例，電鋸傷20例。隨訪12～16個(gè)月，平均13個(gè)月。

　　1.2方法兩組患者均進(jìn)行手術(shù)及藥物治療。手術(shù)在臂叢神經(jīng)麻醉氣壓止血帶下手術(shù)，顯微鏡下的神經(jīng)修復(fù)術(shù)，放大6～8倍游離并整修神經(jīng)兩端，去除污染及損傷組織，銳刀修整無(wú)張力下縫合，根據(jù)神經(jīng)外膜血管及遠(yuǎn)近端神經(jīng)束的位置進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位，以9-0縫線外膜加束膜縫合。術(shù)后石膏托固定制動(dòng)；術(shù)后口服彌可保1片，第日2次，應(yīng)用3～4周。觀察組除了上述治療外還加入了早期綜合康復(fù)治療，具體程序?yàn)椋海?）術(shù)后患肢抬高，功能位石膏托固定，48h后每日1次超短波無(wú)熱量治療，向心性按摩和小范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（2）術(shù)后2周，用BTE-priums多功能康復(fù)儀進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，定時(shí)定量，范圍逐漸增大；指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的助動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和傳遞神經(jīng)對(duì)神經(jīng)相應(yīng)支配肌肉進(jìn)行神經(jīng)肌電生物反饋治療，沖動(dòng)練習(xí)。（3）術(shù)后4周，指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的作業(yè)治療，以便患者出院后自行進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。如利用橡皮筋、橡皮泥、海綿、揉面、翻撲克牌等簡(jiǎn)易有效的手段。對(duì)正中神經(jīng)損傷的患者著重訓(xùn)練手指的屈、伸、對(duì)指、對(duì)掌功能；對(duì)橈神經(jīng)損傷的患者注重訓(xùn)練腕背伸、伸指的訓(xùn)練；對(duì)尺神經(jīng)損傷的患者主要訓(xùn)練指外展、內(nèi)收的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行感覺(jué)功能的訓(xùn)練，利用不同溫度、材質(zhì)、形狀的日常用品對(duì)患者進(jìn)行感覺(jué)的強(qiáng)化訓(xùn)練。觀察組患者康復(fù)治療平均天數(shù)（45.68±6.76）天。定期肌電圖檢測(cè)了解神經(jīng)恢復(fù)情況，及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)后1年對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。

　　1.3療效標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分［1］：優(yōu)：S3M4以上無(wú)畸形，功能正?；蚧菊?；良：S3M3無(wú)畸形或輕度畸形，功能大部分正常；可：S2M2中度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減少，功能部分保存；差：S1M1畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。

　　2結(jié)果

　　本組患者創(chuàng)口均一期愈合，無(wú)感染病例。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行1年隨訪，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)單根神經(jīng)損傷療效評(píng)定法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，康復(fù)組：優(yōu)18例，良11例，可3例，差0例，優(yōu)良率90.6%.非康復(fù)組：優(yōu)9例，良10例，可9例，差2例，優(yōu)良率63.3%（兩組優(yōu)良率比較χ²=5.96，P<0.05）。

　　3討論

　　隨著人們對(duì)周圍神經(jīng)損傷的形態(tài)學(xué)修復(fù)深入到功能修復(fù)的新階段，醫(yī)學(xué)觀念已由單純依賴手術(shù)治療向康復(fù)治療、功能與職業(yè)訓(xùn)練方向轉(zhuǎn)化。形態(tài)學(xué)修復(fù)只是手段，達(dá)到功能修復(fù)才是目的。神經(jīng)修復(fù)及康復(fù)對(duì)于肢體神經(jīng)損傷患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，由于神經(jīng)生長(zhǎng)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能到達(dá)靶器官，在此期間，效應(yīng)器官組織萎縮、纖維化、關(guān)節(jié)僵直，造成不可逆損害，導(dǎo)致肢體廢用，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，我們積極的早期介入進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，減緩效應(yīng)器官組織萎縮、纖維化、關(guān)節(jié)攣縮僵直的發(fā)生，取得較好效果。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　周圍神經(jīng)損傷后的功能狀態(tài)與處理時(shí)間及修復(fù)方法關(guān)系十分密切［2］，所以我們對(duì)神經(jīng)完全離斷患者進(jìn)行了及時(shí)的手術(shù)治療，根據(jù)患者的具體情況盡可能的早期一期顯微修復(fù)，顯微修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)：清創(chuàng)徹底，易判斷損傷程度，手術(shù)微創(chuàng)，神經(jīng)損傷小，對(duì)位準(zhǔn)確，不易造成神經(jīng)束旋轉(zhuǎn)或扭曲，減少神經(jīng)對(duì)接處異物反應(yīng)，術(shù)中盡量少游離神經(jīng)以避免影響神經(jīng)血液循環(huán)，影響神經(jīng)生長(zhǎng)及恢復(fù)。

　　我們從隨訪結(jié)果可以看出，運(yùn)用早期綜合康復(fù)治療的觀察組1年后的優(yōu)良率要高于對(duì)照組（P<0.05）。提示早期的綜合康復(fù)治療有利于周圍神經(jīng)損傷術(shù)后的恢復(fù)。在觀察組早期綜合康復(fù)程序的設(shè)計(jì)上，在術(shù)后48h就采用了超短波無(wú)熱量治療。因?yàn)槌滩蓴U(kuò)張血管，改善神經(jīng)和周圍組織的血液循環(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)局部組織代謝和神經(jīng)系統(tǒng)功能，達(dá)到消炎、消除水腫的目的［3］。向心性的按摩和小范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也有消除水腫的功效。在術(shù)后2周后，我們運(yùn)用了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-助動(dòng)運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、傳遞神經(jīng)沖動(dòng)練習(xí)、神經(jīng)肌電生物反饋等治療手段。早期的被動(dòng)訓(xùn)練有助于保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)循序漸進(jìn)的運(yùn)用被動(dòng)-助動(dòng)-主動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸增加患者的主觀能動(dòng)性，進(jìn)行神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)訓(xùn)練，使相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓前角細(xì)胞興奮，發(fā)放沖動(dòng)到軸索再生區(qū)，加速軸索再生［4］。當(dāng)肌肉出現(xiàn)輕微收縮時(shí)，就利用神經(jīng)肌電生物反饋對(duì)肌肉進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，神經(jīng)肌電生物反饋通過(guò)患者主動(dòng)的努力從而得到獎(jiǎng)勵(lì)性的電刺激，這種方法可以強(qiáng)化肌肉的收縮控制，能對(duì)肌肉產(chǎn)生良好的誘導(dǎo)作用，肌力恢復(fù)較快［5］。此外，神經(jīng)損傷的部位距離靶器官的遠(yuǎn)近及不同的神經(jīng)也影響神經(jīng)功能的恢復(fù)效果。

　　周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施與患者對(duì)治療的合作態(tài)度，對(duì)神經(jīng)修復(fù)和功能恢復(fù)都有重要的影響［6］。其中一組患者因個(gè)人原因不能堅(jiān)持系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，所以恢復(fù)效果不滿意?；颊叩淖晕铱祻?fù)訓(xùn)練并進(jìn)行心理康復(fù)對(duì)患者的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。術(shù)后4周，我們?cè)O(shè)計(jì)了一些簡(jiǎn)單有效的作業(yè)療法項(xiàng)目，運(yùn)用康復(fù)治療師指導(dǎo)、定期復(fù)查效果，教會(huì)患者如何出院后在家進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練?；颊咴卺t(yī)院進(jìn)行7～8周的康復(fù)治療后就回到家中進(jìn)行自我訓(xùn)練，以后每月到康復(fù)科復(fù)診1～2次。這樣自始至終保證了康復(fù)的規(guī)范性、有效性和連續(xù)性。

　　通過(guò)研究隨訪我們發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)顯微修復(fù)術(shù)后，通過(guò)綜合性、長(zhǎng)期性、主動(dòng)性的綜合康復(fù)治療可以得到令人滿意的療效。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

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