方法及內(nèi)容 按醫(yī)護(hù)記錄要求書寫各種記錄。病案書寫應(yīng)該特別注意下列各項(xiàng):
(一)病史
婦科的特殊病史與癥狀。
1.現(xiàn)病史
(1)陰道出血或月經(jīng)異常:需詳詢以往月經(jīng)周期、經(jīng)期及出血量。此次陰道出血或月經(jīng)異常的時(shí)間、血量,有無(wú)間隔、有無(wú)痛經(jīng),有無(wú)血塊或組織樣物排出,有無(wú)接觸性出血及經(jīng)間期出血,末次月經(jīng)時(shí)間及以往有無(wú)出血性疾病如鼻衄、皮膚紫癜等。
(2)白帶異常:注意白帶增多的時(shí)間,白帶的性狀、色、量,有無(wú)異味及有無(wú)伴隨癥狀(如外陰瘙癢、燒灼、疼痛,下腹疼痛,泌尿系統(tǒng)癥狀等),還需注意白帶增多與月經(jīng)周期以及妊娠的關(guān)系,發(fā)病前是否有與化學(xué)制劑、非棉類衣褲、不潔衛(wèi)生墊以及公共浴池、泳池、便器、浴衣、浴巾、檢查器具接觸史,本人及丈夫有無(wú)婚外性接觸史,是否用過(guò)抗生素等。
?。?)腹痛:詳詢發(fā)病部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率,有無(wú)轉(zhuǎn)移及放射痛,有無(wú)誘因或其他癥狀(如閉經(jīng)、陰道出血、腹部包塊、早孕反應(yīng)等),有無(wú)伴發(fā)癥狀(如惡心、嘔吐、暈厥、腹瀉、尿頻、尿痛、發(fā)熱等),是否經(jīng)過(guò)診斷及以往有無(wú)類似發(fā)作史或手術(shù)、外傷史。
(4)腹部包塊;需了解包塊發(fā)現(xiàn)時(shí)間、部位、大小、活動(dòng)度,表面是否光滑、軟硬度如何,有無(wú)壓痛,增長(zhǎng)速度,有無(wú)月經(jīng)變化,有無(wú)腹痛、腹脹、納差、消瘦、排便困難或次數(shù)增多等壓迫、激惹癥狀,有無(wú)呼吸困難及尿潴留。
?。?)不孕:需詳詢結(jié)婚日期,夫妻是否兩地分居,性生活情況,婚后是否采取避孕措施以及時(shí)間、方法,配偶健康狀況,夫婦雙方有無(wú)再婚以及曾否生育過(guò),既往有無(wú)流產(chǎn)、生育,產(chǎn)褥感染及異常妊娠,有無(wú)腹痛、白帶增多、子宮或盆腔手術(shù)史,有無(wú)結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、嚴(yán)重心和腎疾患等內(nèi)科病史,有無(wú)甲亢等內(nèi)分泌疾患史,詳細(xì)了解月經(jīng)史(包括初潮、周期、經(jīng)期、血量、有無(wú)痛經(jīng)等)。
?。?)還需注意詢問(wèn)與上述癥狀有關(guān)的全身其他癥狀,如發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯血、頭痛、胸悶、心慌、惡心、嘔吐、食欲、大小便、體重有無(wú)增減、泌乳、多毛等。
2.過(guò)去史 除了系統(tǒng)地回顧以往發(fā)病情況以及有無(wú)傳染病史、外傷及手術(shù)史,過(guò)敏及預(yù)防接種史外,還應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫大、心血管、泌尿和血液系統(tǒng)疾病以及是否有接觸有害物質(zhì)史。
3.月經(jīng)史 初潮年齡、經(jīng)期、周期、經(jīng)血量、有無(wú)痛經(jīng)史,末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等。
4.婚育史 結(jié)婚或再婚年齡,丈夫年齡及健康狀況。初孕年齡,孕產(chǎn)次(包括足月產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等),每次孕產(chǎn)期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月,現(xiàn)有子女?dāng)?shù),是否采用過(guò)避孕措施、方法、效果,有無(wú)副作用或并發(fā)癥,有無(wú)婚前性生活及婚后性生活情況。
5.家庭史 有無(wú)遺傳性或傳染性疾?。ㄈ缁?、血友病、白化病、糖尿病、高血壓、結(jié)核、肝炎等),有無(wú)腫瘤史,家庭成員中若有已故者,需詳詢死亡原因。
(二)體格檢查
1.全身檢查 按體檢順序依次進(jìn)行,需注意營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育(特別是第二性征發(fā)育)、毛發(fā)分布及疏密狀況、體形,甲狀腺是否腫大,乳房發(fā)育是否良好,腹部有無(wú)膨隆、包塊和腹水。
2.婦科檢查 包括外陰部及窺陰器檢查,雙合診、三合診或直腸指診(未婚者僅作直腸指診)。
3.白帶常規(guī)涂片檢查 白帶異常或術(shù)前患者應(yīng)常規(guī)取白帶涂片檢查陰道清潔度、滴蟲、真菌或衣原體、支原體、淋球菌等,必要時(shí)可取白帶做培養(yǎng)檢查上述疾病。
4.宮頸及頸管細(xì)胞刮片檢查 遇有宮頸糜爛或有接觸性出血患者,年齡>40歲以上者,應(yīng)常規(guī)作宮頸及頸管細(xì)胞刮片檢查。