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中醫(yī)基礎(chǔ):病位傳變

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  病位,即疾病所在的部位。人是一個有機(jī)的整體,機(jī)體的表里之間、內(nèi)臟之間,均有經(jīng)絡(luò)相互溝通聯(lián)絡(luò),氣血津液循環(huán)貫通。因此,某一部位的病變,可以向其他部位波及擴(kuò)展,從而引起該部位發(fā)生病變,這就是病位的傳變。常見的病位傳變包括表里之間與內(nèi)臟之間的傳變,而外感病和內(nèi)傷病的傳變又各有特點(diǎn)。

  《素問·陰陽應(yīng)象大論》說:“邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者半死半生也。”說明了掌握疾病傳變規(guī)律,實(shí)施早期治療的重要性。

  1.表里出入表與里,是一個相對的概念,所指的病變部位并不是固定的。以整體而言,則病在皮膚、毛竅、肌肉、經(jīng)絡(luò)等為外屬表,在臟腑、骨髓等組織器官為內(nèi)屬里。如以皮毛與經(jīng)絡(luò)相對而言,則皮毛屬表,經(jīng)絡(luò)屬里;以三陰三陽經(jīng)而言,則三陽經(jīng)為表,三陰經(jīng)為里;以臟與腑相對而言,則腑為表,臟為里。

  由于疾病表里的傳變,意味著病邪的表里出入變化,故疾病的表里傳變,亦稱邪之表里出入。

  (1)表病入里亦即表邪入里。指外邪侵襲人體,首先停留于機(jī)體的肌膚衛(wèi)表層次,而后內(nèi)傳入里,病及臟腑的病理傳變過程。常見于外感疾病的初期或中期,是疾病向縱深發(fā)展的反映。多由于機(jī)體正氣受損,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理抗病能力減退,正氣不能制止病邪的致病作用,病邪得以向里發(fā)展,或因邪氣過盛,或因失治、誤治等因素,以致表邪不解,迅速傳變?nèi)肜锒?。如外感風(fēng)寒證,可出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗等寒邪在表病變。若在表的風(fēng)寒之邪不解,可由肌表而內(nèi)傳入里,影響肺、胃功能,發(fā)展為高熱、口渴、喘咳、便秘等癥,此即由表寒證轉(zhuǎn)化成了里熱病變。

 ?。?)里病出表里病出表,是指病邪原本位于臟腑等在里層次,而后由于正邪斗爭,病邪由里透達(dá)于外的病理傳變過程。如溫?zé)岵∽?,?nèi)熱熾盛,見高熱、煩渴、胸悶、咳逆等癥,繼則汗出而熱邪外解,脈靜身涼,癥狀緩解,或熱病疹等透發(fā)于外,以及傷寒三陰病變轉(zhuǎn)化為三陽病變等,均屬里病出表之病理過程。

  人體表里是相對的,而且是多層次的。所以,病變在表里出入的傳變中,可以有介于表里之間的階段,即半表半里。傷寒的少陽病機(jī),溫病的邪伏募原病機(jī),都稱之為半表半里,皆出現(xiàn)介于表與里之間的見證,其發(fā)展趨勢既可達(dá)表也可入里,此為其特點(diǎn)。

  2.外感病傳變一般而論,外感病發(fā)于表,發(fā)展變化過程是自表人里、由淺而深的傳變。故外感病基本是表里傳變,但內(nèi)傳入里后,亦見臟腑間的傳變。不同的外感病,其病位傳變的形式又有所區(qū)別,主要有六經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營血和三焦傳變。

 ?。?)六經(jīng)傳變六經(jīng)指三陰、三陽,實(shí)即十二經(jīng)脈。六經(jīng)傳變是指疾病的病位在六經(jīng)之間的相對轉(zhuǎn)移。東漢張機(jī)的《傷寒雜病論》,在《內(nèi)經(jīng)》所論外感熱病的傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了“六經(jīng)傳變”理論。六經(jīng)傳變,實(shí)際上是對傷寒熱病六個不同發(fā)展階段的病變規(guī)律和本質(zhì)的概括。

  經(jīng)脈是運(yùn)行氣血的通路,能“內(nèi)屬于腑臟,外絡(luò)于肢節(jié)”,把人體各部的組織器官聯(lián)結(jié)成一個有機(jī)的整體。因而也成為病邪傳播轉(zhuǎn)移的通路和病理變化反應(yīng)的部位。特別是十二經(jīng)脈,是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干、核心部分,也成為外感病傳變的重要途徑。

  六經(jīng)由表入里傳變的基本形式是由陽入陰,即先太陽、陽明、少陽,而后太陰,少陰、厥陰的六個層次,說明陽氣由盛而衰,疾病由輕到重的發(fā)展過程。反之,由陰出陽,則說明正氣由衰而盛,疾病由重到輕的好轉(zhuǎn)過程。若正氣不支,邪氣亢盛,也可不經(jīng)陽經(jīng)而直接侵犯陰經(jīng),稱為直中三陰,其中以直中少陰為多。六經(jīng)的具體傳變形式尚有陰陽經(jīng)傳變、表里經(jīng)傳變、手足經(jīng)傳變等。另外,由于經(jīng)脈與臟腑有屬絡(luò)關(guān)系,所以六經(jīng)病變實(shí)際上與相應(yīng)的臟腑功能失常有關(guān)。

 ?。?)三焦傳變?nèi)箓髯儯侵覆∽儾课谎?、中、下三焦而發(fā)生傳移變化。此三焦是人體上、中、下部位的劃分,也是諸氣與水液上下運(yùn)行的通路,因而也可作為病位轉(zhuǎn)移的途徑。溫病的三焦傳變,是對溫?zé)岵∪齻€不同發(fā)展階段的病變規(guī)律和本質(zhì)的闡釋,由部位三焦的概念延伸而來。

  三焦傳變是溫病的主要傳變形式。溫?zé)岵⌒?,多自口鼻而入,首先侵犯上焦肺衛(wèi)。病邪深入,則從上焦傳入中焦脾胃,再入下焦肝腎。這是疾病由淺入深,由輕而重的一般發(fā)展過程,故稱之為順傳。如果病邪從肺衛(wèi)直接傳入心包,病情發(fā)展惡化,超越了一般傳變規(guī)律,故稱為逆?zhèn)?。即如吳瑭所說:“肺病逆?zhèn)?,則為心包。上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦”(《溫病條辨·卷二》)。疾病之所以順傳和逆?zhèn)?,主要取決于正邪雙方力量的對比和病邪的性質(zhì)。若疾病好轉(zhuǎn)向愈,則可由下焦向上焦傳變。

 ?。?)衛(wèi)氣營血傳變衛(wèi)氣營血傳變,是指溫?zé)岵∵^程中,病變部位在衛(wèi)、氣、營、血四個階段的傳移變化。衛(wèi)分是溫病的初期階段,病位在肺衛(wèi);氣分為溫病的中期,病位在胃、腸、脾及肺、膽;營分是溫病的嚴(yán)重階段,病位在心包及心;血分屬溫病的晚期,病位在肝、腎及心。

  衛(wèi)氣營血傳變,一般從衛(wèi)分開始,發(fā)展傳為氣分,再入營分,而血分。反映病邪由淺入深,病勢由輕而重的發(fā)展過程,稱為“順傳”。若邪入衛(wèi)分后,不經(jīng)過氣分階段,而直接深入營分或血分,稱為“逆?zhèn)?rdquo;,反映了傳變過程漸進(jìn)與暴發(fā)之不同。

  此外,衛(wèi)氣營血傳變,還有初起即不見衛(wèi)分階段,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理而徑入氣分、營分者;亦有衛(wèi)分證未罷,又兼見氣分證而致“衛(wèi)氣同病”者;或氣分證尚存,同時出現(xiàn)營分、血分證而成“氣營兩燔”、“氣血兩燔”者;更有嚴(yán)重者為邪熱充斥表里,遍及內(nèi)外,出現(xiàn)衛(wèi)氣營血同時累及的局面。

  3.內(nèi)傷病傳變內(nèi)傷病是內(nèi)臟遭到某些病因損傷所導(dǎo)致的一類疾病。因此,內(nèi)傷病的基本病位在臟腑。

  人體是以臟腑為核心的有機(jī)整體,臟腑之間在生理上密切相關(guān),在病理上則可通過經(jīng)絡(luò)、精氣血津液等的相互影響,以及位置相鄰,而在臟腑之間發(fā)生傳變。所以,內(nèi)傷病的基本傳變形式是臟腑傳變。另外,臟腑與形體官竅之間,在生理上相互聯(lián)系,在病理上亦相互影響,故內(nèi)傷病也可在臟腑與形體官竅之間傳變。

  (1)臟與臟傳變即指病位傳變發(fā)生于五臟之間,這是內(nèi)傷病最主要的病位傳變形式。

  五臟之間通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系,在生理功能上密切相關(guān)而又協(xié)調(diào)平衡,在精氣血津液的生化、貯藏、運(yùn)行、輸布等方面存在相互依存、相互為用又相互制約的關(guān)系。因而,某一臟的病變,常常影響到他臟而發(fā)生傳變。例如心與肺、心與脾、心與肝、心與腎之間,其病變都可以相互影響。心與肺同居上焦胸中,心主血脈,肺主氣,而宗氣“貫心脈而行呼吸”。所以,疾病在心與肺的兩臟之間的傳變,主要是心血與肺氣病變的相互影響。臨床上,心運(yùn)血功能失常,可以導(dǎo)致肺氣郁滯,宣降失司,而見咳喘不得平臥。肺病日久,吸清呼濁功能異常,氣病及血,可致肺氣脹滿,心血瘀阻,發(fā)生心悸、胸悶、口唇爪甲青紫等癥。另外,心與脾之間,主要是心血、心神與脾氣運(yùn)化病變的相互影響;心與肝之間,主要是心血與肝血、心神與肝失疏泄情志病變的相互影響;心與腎之間,主要是心腎陰陽不交與精血虧損病變的相互影響。于此可知,由于兩臟之間生理功能的聯(lián)系各不相同,所以其病理傳變情況也各不一樣。

 ?。?)臟與腑傳變是指病位傳變發(fā)生于臟與腑之間,或臟病及腑,或腑病及臟。其具體傳變形式則是按臟腑之間表里關(guān)系而傳。如《素問·咳論》說:“五臟之久咳,乃移于六腑。脾咳不已,則胃受之……肺咳不已,則大腸受之。”這是由于心與小腸、肝與膽、脾與胃、肺與大腸、腎與膀胱等表里相合臟腑之間,有經(jīng)脈直接屬絡(luò),從而使病氣得以相互移易。如肺與大腸表里相合,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理臟腑氣化相通,大腸得肺肅降之氣而后傳導(dǎo)排便。若肺氣壅滯于上,肅降失職,則可致大腸腑氣不通而發(fā)生便秘;而大腸實(shí)熱,積滯不通,亦反過來影響肺氣的肅降,從而發(fā)生氣逆喘咳。故肺病可傳至大腸,大腸病又可累及于肺。他如心火移熱于小腸;小腸有熱,循經(jīng)上熏于心;脾運(yùn)失職,影響胃的受納與和降;食滯于胃,導(dǎo)致脾失健運(yùn)等等,均為臟腑表里相傳的疾病傳變。

  應(yīng)當(dāng)指出,臟腑表里相合關(guān)系的傳變,并不是臟與腑之間病位傳變的唯一形式,如肝氣橫逆犯胃;寒凝肝脈導(dǎo)致小腸氣滯等,雖是由臟傳腑,但不屬于表里相合傳變。

 ?。?)腑與腑傳變即是指病變部位在六腑之間發(fā)生傳移變化。六腑生理功能各有不同,但都參與飲食物的受納、消化、傳導(dǎo)和排泄,以及水液的輸送與排泄,并始終維持著虛實(shí)更替的動態(tài)變化。若其中某一腑發(fā)生病變,則勢必影響及另一腑,導(dǎo)致其功能失常。如大腸傳導(dǎo)失常,腑氣不通,下游閉塞,則可導(dǎo)致胃氣上逆,出現(xiàn)暖氣、嘔惡等癥狀;若胃中濕熱蘊(yùn)結(jié),熏蒸于膽,則又可引起“膽熱液泄”,而出現(xiàn)口苦、黃疸等癥??梢钥闯?,任何一腑的氣滯或氣逆,均可破壞六腑整體“實(shí)而不能滿”、“通而不宜滯”的生理特性,從而使病變部位在六腑中發(fā)生相應(yīng)的傳變。

 ?。?)形臟內(nèi)外傳變包括病邪通過形體而內(nèi)傳相關(guān)之臟腑,及臟腑病變影響形體。

  外感病邪侵襲肌表形體,由經(jīng)脈傳至臟腑,是內(nèi)傷病發(fā)作、加重的重要原因,有關(guān)內(nèi)容已在表里傳變和外感病傳變中論及。如風(fēng)寒之邪侵襲肌表,客于皮毛,然后內(nèi)合于肺。至于其內(nèi)合于肺的機(jī)理,則是“外內(nèi)合邪”。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理因已有過食寒涼生冷飲食,損傷脾胃陽氣,手太陰肺經(jīng)起于中焦(相當(dāng)于胃的中脘部),胃寒陽衰,可通過經(jīng)脈影響于肺,而致肺陽不足,宣發(fā)失職,若再有風(fēng)寒之邪外襲,則因肺陽虛衰,衛(wèi)外功能減退,因而客肺而發(fā)生咳嗽、喘促等病變。

  某些形體組織的病變,久則可按五臟所合關(guān)系,從病變組織傳入于本臟,而發(fā)展為內(nèi)傷病證。反之,病變可由臟腑傳至經(jīng)脈,亦可反映于體表。如《靈樞·邪客》說:“肺心有邪,其氣留于兩肘。”說明心肺有病亦會通過其所屬經(jīng)脈,并在其循行的形體肌表部位反映出來,而出現(xiàn)胸痛、兩臂內(nèi)痛等癥。臨床上,五臟病變通過經(jīng)絡(luò)和精氣血津液等影響及五體和官竅,亦是常見現(xiàn)象。

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