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中醫(yī)外科局部辨證

熱點(diǎn)推薦

——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●——
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  1.辨腫

 ?。?)腫的性質(zhì)

  熱腫:腫而色紅,皮薄光澤,焮熱疼痛,腫勢(shì)急劇。常見于陽(yáng)證瘡瘍,如癤疔初期、丹毒等。

  寒腫:腫而不硬,皮色不澤,蒼白或紫暗,皮膚清冷,常伴有酸痛,得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。

  風(fēng)腫:發(fā)病急驟,漫腫宣浮,或游走無定,不紅微熱,或輕微疼痛。常見于痄腮、大頭瘟等。

  濕腫:皮肉重垂脹急,深按凹陷,如爛棉不起,淺則光亮如水皰,破流黃水,浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡。

  痰腫:腫勢(shì)軟如棉,或硬如饅,大小不一,形態(tài)各異,無處不生,不紅不熱,皮色不變。常見于瘰疬,脂瘤等。

  氣腫:皮緊內(nèi)軟,按之凹陷,復(fù)手即起。似皮下藏氣,富有彈性,不紅不熱,或隨喜怒消長(zhǎng)。常見于氣癭、乳癖等。

  瘀血腫:腫而脹急,病程較短,色初暗褐,后轉(zhuǎn)青紫,逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。

  膿腫:腫勢(shì)高突,皮膚光亮,焮紅灼熱,劇烈跳痛,按之應(yīng)指。常見于某些疾病感染所致,如外癰、肛癰等。

  實(shí)腫:腫勢(shì)高突,根盤收束,常見于正盛邪實(shí)之瘡瘍。

  虛腫:腫勢(shì)平坦,根盤散漫,常見于正虛不能托毒之瘡瘍。

 ?。?)腫的病位與形色

  由于發(fā)病部位的局部組織有疏松和致密的不同,腫的情況也有差異。發(fā)生在表淺部位如皮毛、肌肉之間者,赤色為多,腫勢(shì)高突,根盤收束,肌膚焮紅,發(fā)病較快,并易膿、易潰、易斂;手指部因組織致密,故局部腫勢(shì)不甚,但其疼痛劇烈;病發(fā)手掌、足底等處,因病處組織較疏松,腫勢(shì)易于蔓延;在筋骨、關(guān)節(jié)之間,發(fā)病較緩,并有難膿、難潰、難斂的特點(diǎn);病發(fā)皮肉深部,腫勢(shì)平坦,皮色不變者屠多,至膿熟僅透紅一點(diǎn);大腿部由于肌肉豐厚,腫勢(shì)更甚,但外觀不明顯;顏面療瘡、有頭疽等顯而易見,若膿未潰時(shí)由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無光澤,由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷,可能是危象之候。

  2.辨腫塊結(jié)節(jié)

  腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見的腫物,如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱之為結(jié)節(jié),主要見于皮膚或皮下組織。對(duì)于腫塊應(yīng)辨別其大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、位置、界限、疼痛情況和內(nèi)容物。結(jié)節(jié)是相對(duì)腫塊而言,大者為腫塊,小者為結(jié)節(jié)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理其大小不一,多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起,亦可相互融合成片或相連成串,亦有發(fā)于皮下,不易察覺,用手才能觸及者。結(jié)節(jié)疼痛多伴有感染;生長(zhǎng)緩慢,不紅無腫的結(jié)節(jié),多考慮良性結(jié)節(jié);對(duì)不明原因增長(zhǎng)較快的結(jié)節(jié),應(yīng)盡快手術(shù)治療。必要時(shí)應(yīng)作病理檢查。由于發(fā)生部位及形態(tài)不同,成因及轉(zhuǎn)歸各異,特別需要仔細(xì)辨認(rèn)。

  3.辨痛

  痛是氣血凝滯,阻塞不通的反映。通則不痛,不通則痛。

  (1)疼痛原因

  熱痛:皮色焮紅,灼熱疼痛,遇冷則痛減。見于陽(yáng)證瘡瘍。

  寒痛:皮色不紅,不熱,酸痛,得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。

  風(fēng)痛:痛無定處,忽彼忽此,走注甚速,遇風(fēng)則劇。見于行痹等。

  氣痛:攻痛無常,時(shí)感抽掣,喜緩怒甚。見于乳癖等。

  濕痛:痛而酸脹,肢體沉重,按之出現(xiàn)可凹水腫或見糜爛流滋。見于臁瘡、股腫等。

  痰痛:疼痛輕微,或隱隱作痛,皮色不變,壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。

  化膿痛:痛勢(shì)急脹,痛無止時(shí),如同雞啄,按之中軟應(yīng)指。多見于瘡瘍成膿期。

  瘀血痛:初起隱痛,脹痛,皮色不變或皮色暗褐,或見皮色青紫瘀斑。見于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血。

  (2)疼痛類別

  卒痛:突然發(fā)作,病勢(shì)急劇,多見于急性疾患。

  陣發(fā)痛:時(shí)重時(shí)輕,發(fā)作無常,忽痛忽止。多見于石淋等疾患。

  持續(xù)痛:痛無休止,持續(xù)不減,連續(xù)不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時(shí)或脫疽等。

 ?。?)疼痛性質(zhì)

  刺痛:痛如針刺,病變多在皮膚,如蛇串瘡。

  灼痛:痛而燒灼,病變多在肌膚,如癤、顏面疔、燒傷等。

  裂痛:痛如撕裂,病變多在皮肉,如肛裂、手足皸裂較深者。

  鈍痛:疼痛滯緩,病變多在骨與關(guān)節(jié)間,如流痰等。

  酸痛:痛而酸楚,病變多在關(guān)節(jié)間,如鶴膝痰等。

  脹痛:痛而緊張,脹滿不適,如血腫、癃閉等。

  絞痛:痛如刀割,發(fā)病急驟,病變多在臟腑,如石淋等。

  啄痛:痛如雞啄,并伴有節(jié)律性痛,病變多在肌肉,常見于陽(yáng)證瘡瘍化膿階段。

  抽掣痛:痛時(shí)擴(kuò)散,除抽掣外,并伴有放射痛,如乳巖、石癭之晚期。

 ?。?)痛與腫結(jié)合辨

  ①先腫而后痛者,其病淺在肌膚,如頸癰。

 ?、谙韧炊竽[者,其病深在筋骨,如附骨疽。

 ?、弁窗l(fā)數(shù)處,同時(shí)腫脹并起,或先后相繼者,如流注。

  ④腫勢(shì)蔓延而痛在一處者,是毒已漸聚。腫勢(shì)散漫而無處不痛者,是毒邪四散,其勢(shì)鴟張。

  4.辨癢

  癢是皮膚病主要的自覺癥狀,且多有不同程度的局部表現(xiàn),如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)塊等;在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時(shí)有發(fā)生。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理中醫(yī)認(rèn)為“熱微則癢”,即癢是因風(fēng)、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表,引起皮肉間氣血不和,郁而生微熱所致;或由于血虛風(fēng)燥阻于皮膚,膚失濡養(yǎng),內(nèi)生虛熱而發(fā)。由于發(fā)生癢的原因不一,以及病變的發(fā)展過程不同,故癢的臨床表現(xiàn)也各異。

  (1)以原因來辨

  風(fēng)勝:走竄無定,遍體作癢,抓破血溢,隨破隨收,不致化腐,多為干性,如牛皮癬、白疕、癮疹等。

  濕勝:浸淫四竄,黃水淋漓,最易沿表皮蝕爛,越腐越癢,多為濕性,如急性濕瘡;或有傳染性,如膿皰瘡。

  熱勝:皮膚隱疹,焮紅灼熱作癢,或只發(fā)于裸露部位,或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓,結(jié)痂成片,常不傳染,如接觸性皮炎。

  蟲淫:浸淫蔓延,黃水頻流,狀如蟲行皮中,其癢尤甚,最易傳染,如手足癬、疥瘡等。

  血虛:皮膚變厚、干燥、脫屑、很少糜爛流滋水,如牛皮癬、慢性濕瘡。

 ?。?)以病變過程來辨

  腫瘍作癢:一般較為少見,如有頭疽、疔瘡初起,局部腫勢(shì)平坦,根腳散漫,膿猶未化之時(shí),可有作癢的感覺,這是毒勢(shì)熾盛,病變有發(fā)展的趨勢(shì)。特別是疫疔,只癢不痛,而病情更為嚴(yán)重。又如乳癰等經(jīng)治療后局部根腳收束,腫痛已減,余塊未消之時(shí),也有癢的感覺,這是毒勢(shì)已衰,氣血通暢,病變有消散之趨勢(shì)。

  潰瘍作癢:如癰疽潰后,腫痛漸消,忽然患部感覺發(fā)熱奇癢,常由于膿區(qū)不潔,膿液浸漬皮膚,護(hù)理不善所致;或因應(yīng)用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏而發(fā)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理。如潰瘍經(jīng)治療后,膿流已暢,余腫未消之時(shí);或于腐肉已脫,新肌漸生之際,而皮肉間感覺微微作癢,這是毒邪漸化,氣血漸充,助養(yǎng)新肉,是將要收口的佳象。

  5.辨膿

  膿是外科疾病中常見的病理產(chǎn)物,因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。瘡瘍?cè)缙诓荒芟ⅲ衅诒鼗赡?。瘡瘍的出膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象,所以在局部診斷時(shí)辨膿的有無是關(guān)鍵所在。及時(shí)正確辨別膿的有無、膿腫部位深淺,然后才能進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?;依?jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化,有助于正確判斷疾病的預(yù)后順逆,這是外科疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。

  (1)成膿的特點(diǎn)

  疼痛:陽(yáng)證膿瘍,因正邪交爭(zhēng)劇烈,膿液積聚,膿腔張力不斷增高,壓迫周圍組織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚,拒按明顯;老年體弱者應(yīng)激力差,反映遲鈍,痛感緩和。陰證膿瘍,則痛熱不甚,而酸脹明顯。

  腫脹:皮膚腫脹,皮薄光亮為有膿。深部膿腫,皮膚變化不明顯,但脹感較甚。

  溫度:用手仔細(xì)觸摸患部,與周圍正常皮膚相比,若為陽(yáng)證膿瘍,則局部溫度增高。

  硬度:《外科理例》云:“按之牢硬未有膿,按之半軟半硬已成膿,大軟方是膿成。”《瘍醫(yī)大全》又謂:“凡腫瘍按之軟隱者,隨手而起者,為有膿;按之堅(jiān)硬,雖按之有凹,不既隨手起者,為膿尚未成。”腫塊已軟,為膿已成。

 ?。?)確認(rèn)成膿的方法

  按觸法:用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部,相隔適當(dāng)?shù)木嚯x,然后以一手指稍用力按一下,則另一手指端即有一種波動(dòng)的感覺,這種感覺稱為應(yīng)指。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理經(jīng)反復(fù)多次及左右相互交替試驗(yàn),若應(yīng)指明顯者為有膿。在檢查時(shí)注意兩手指腹應(yīng)放于相對(duì)應(yīng)的位置,并且在上下左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小,則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側(cè),以右手的食指按觸膿腫中央,如有應(yīng)指為有膿。

  透光法:即以患指(趾)遮擋住手電筒的光線,然后注意觀察患指(趾)部表面,若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚,其陰影可在其相應(yīng)部位顯現(xiàn)。此法適用于指、趾部甲下的辨膿,因其局部組織纖薄且能透光。

  點(diǎn)壓法:在手指(趾)部,當(dāng)病灶處膿液很少的情況下,可用點(diǎn)壓法檢查,簡(jiǎn)單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物,在患部輕輕點(diǎn)壓,如測(cè)得有局限性的劇痛點(diǎn),即為可疑膿腫。

  穿刺法:若膿液不多且位于組織深部時(shí),用按觸法辨膿有困難,可直接采用注射器穿刺抽膿方法,不僅可以用來辨別膿的有無,確定膿腫深度,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理而且還可以采集膿液標(biāo)本,進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)。操作時(shí)必須嚴(yán)格消毒,注意選擇粗細(xì)適當(dāng)?shù)尼橆^、進(jìn)針角度、深度等。選定痛點(diǎn)明顯處為穿刺點(diǎn),局麻后負(fù)壓進(jìn)針,邊進(jìn)邊吸,若見膿液吸出,即確定膿腫部位。若一次穿刺無膿,可重復(fù)穿刺。

  B超:B超的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、無損傷,可比較準(zhǔn)確地確定膿腫部位,并協(xié)助判斷膿腫大小,從而能引導(dǎo)穿刺或切開排膿。

 ?。?)辨膿的部位深淺

  確認(rèn)膿瘍深淺,可為切開引流提供進(jìn)刀深度。若深淺不辨,淺者深開,容易損傷正常組織,增加患者痛苦。

  淺部膿瘍:如陽(yáng)證膿瘍,其臨床表現(xiàn)為高突堅(jiān)硬,中有軟陷,皮薄焮紅灼熱,輕按則痛且應(yīng)指。

  深部膿瘍:腫塊散漫堅(jiān)硬,按之隱隱軟陷,皮厚不熱或微熱,不紅或微紅,重按方痛。

 ?。?)辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味

  膿的形質(zhì):如膿稠厚者,為元?dú)獬涫?;淡薄者,為元?dú)廨^弱。如先出黃白稠厚膿液,次出黃稠滋水,是將斂佳象;若膿由稠厚轉(zhuǎn)為稀薄,體質(zhì)漸衰,為一時(shí)難斂。如膿成日久不泄,一旦潰破,膿質(zhì)如水直流,其色不晦,其氣不臭,未為敗象;若膿稀似粉漿污水,或夾有敗絮狀物質(zhì),且色晦腥臭者,為氣血衰竭,此屬敗象。

  膿的色澤:如黃白質(zhì)稠,色澤鮮明,為氣血充足,最是佳象;如黃濁質(zhì)稠,色澤不凈,為氣火有余,尚屬順證;如黃白質(zhì)稀,色澤潔凈,氣血雖虛,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理未為敗象;如膿色綠黑稀薄,為蓄毒日久,有損筋傷骨之可能;如膿中夾有成塊瘀血者,為血絡(luò)損傷;如膿色如姜汁,則每多兼患黃疸,乃病勢(shì)較重。

  膿的氣味:一般略帶腥味,其質(zhì)必稠,大多是順證現(xiàn)象;膿液腥穢惡臭者,其質(zhì)必薄,大多是逆證現(xiàn)象,常為穿膜損骨之征。其它有如蟹沫者,也為內(nèi)膜已透,每多難治。

  6.辨潰瘍

 ?。?)色澤

  陽(yáng)證潰瘍,色澤紅活鮮潤(rùn),瘡面膿液稠厚黃白,腐肉易脫,新肉易生,瘡口易收,知覺正常;陰證潰瘍,瘡面色澤灰暗,膿液清稀,或時(shí)流血水,腐肉不脫,或新肉不生,瘡口經(jīng)久難斂,瘡面不知痛癢。如瘡頂突然陷黑無膿,四周皮膚暗紅,腫勢(shì)擴(kuò)散,多為疔瘡走黃之象。如瘡面腐肉已盡,而膿水灰薄,新肉不生,狀如鏡面,光白板亮,為虛陷之證。

 ?。?)潰瘍形態(tài)

  化膿性潰瘍:瘡面邊沿整齊,周圍皮膚微有紅腫,一般口大底小,內(nèi)有少量膿性分泌物。

  壓迫性潰瘍(缺血性潰瘍):初期皮膚暗紫,很快變黑并壞死,滋水、液化、腐爛,膿液有臭味,可深及筋膜、肌肉、骨膜。多見于褥瘡。

  瘡癆性潰瘍:瘡口多呈凹陷形或潛行空洞或漏管,瘡面肉色不鮮,膿水清稀,并夾有敗絮狀物,瘡口愈合緩慢或反復(fù)潰破,經(jīng)久難愈。

  巖性潰瘍:瘡面多呈翻花如巖穴,有的在潰瘍底部見有珍珠樣結(jié)節(jié),內(nèi)有紫黑壞死組織,滲流血水,伴腥臭味。

  梅毒性潰瘍:多成半月形,邊緣整齊,堅(jiān)硬削直如鑿,略微內(nèi)凹,基底面高低不平,存有稀薄臭穢分泌物。

  7.辨出血

  出血是臨床中常見而重要的癥狀之一,中醫(yī)外科疾病以便血、尿血最為常見,準(zhǔn)確辨認(rèn)出血性狀、部位、原因,對(duì)及時(shí)診斷、合理治療具有十分重要的意義。

  便血:亦稱“血泄”,即指血從肛門下泄,包括糞便帶血,或單純下血。便血有“遠(yuǎn)血”、“近血”之說。上消化道出血,一般呈柏油樣黑便,為遠(yuǎn)血;直腸、肛門的便血,血色鮮紅為近血。便血的顏色與出血部位、出血量以及血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。一般柏油樣黑便的形成,可由自口腔至盲腸任何部位的出血所造成,但若腸道蠕動(dòng)極快時(shí),則血色鮮紅或血便混雜。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理乙狀結(jié)腸、直腸出血,血液多附著糞便表面,血便不相混雜;內(nèi)痔以便血為主,多發(fā)生在排便時(shí),呈噴射狀或便后滴瀝鮮血;肛裂排便時(shí)血色鮮紅而量少,并伴劇烈疼痛;結(jié)腸癌多以腹部包塊就診,血便混雜,常伴有粘液;直腸癌則以便血求治,肛門下墜,糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液,晚期可混有腥臭粘液,常誤診為痔,指診可以幫助確診。另外各種原因?qū)е碌臄⊙Y、某些食物等也可見有黑便。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史,注意詳辨。

  尿血:亦稱:“溲血”、“溺血”,是指排尿時(shí)尿液中有血液或血塊而言。一般以無痛為“尿血”,有痛稱“血淋”。泌尿生殖系的感染、結(jié)石、腫瘤、損傷等是導(dǎo)致尿血的主要原因。如腎、輸尿管結(jié)石,在疼痛發(fā)作期間或疼痛后出現(xiàn)不同程度的血尿,一般為全程血尿;膀胱、尿道結(jié)石多為“終末血尿”;腎腫瘤常為全程無痛血尿,一般呈間歇性;膀胱腫瘤呈持續(xù)性或間歇性無痛肉眼血尿,出血較多者可以排出血塊;外傷損及泌尿系統(tǒng),器械檢查或手術(shù)等均可造成出血,引起尿血。臨床上可根據(jù)病史、體征、以及其它檢查,明確出血部位。另外尚有一些疾病,如結(jié)締組織疾病、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝障礙性疾病,也可以引起尿血。

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