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重癥肝炎主要包括急性、亞急性兩類,是因急劇而廣泛的肝壞死、肝功能嚴(yán)重?fù)p害所致的一種危重病癥。具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病勢重、變癥多、治療棘手、死亡率高等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)主要為驟然起病、身目發(fā)黃、迅速加深、尿色深黃量少、乏力、納差、惡心、嘔吐、口中臭穢、出血、身熱、煩躁、譫語、昏迷、腹水等癥。由于本病以黃疸為突出的主癥,而臨床表現(xiàn)又顯示其病重勢急,故中醫(yī)歷來多將其歸屬于“急黃”范疇。并因認(rèn)識(shí)到具有傳染特點(diǎn)而稱之為“瘟黃”、“天行發(fā)黃”,合并出血、腹水時(shí),則與“血證”、“膨脹”等病證有關(guān)。本病病因一為外感濕熱疫毒,經(jīng)口直犯中焦;一為飲食不節(jié)(潔),恣食肥甘,嗜酒太過,困遏脾運(yùn),濕濁內(nèi)生,郁而化熱。此外亦有因黃疸肝炎久延失治,或復(fù)加藥毒損肝所致者。而輸血感染,邪毒直入血分致病,亦并非罕見。其病機(jī)為濕熱壅盛,內(nèi)蘊(yùn)中焦,由脾胃熏蒸肝膽,疫毒熾盛者,迅即深入營血,內(nèi)陷心肝,充斥三焦,多臟受累,變癥叢生,且可因熱毒內(nèi)陷,陰氣耗竭導(dǎo)致邪閉正脫。在中醫(yī)療法中,辨證論治仍占主導(dǎo)地位,多以濕、熱、火、毒、瘀等基本病理因素為依據(jù),指導(dǎo)立法選藥組方,既要掌握主癥之間的轉(zhuǎn)化兼夾,還要注意與其他癥候的兼夾并見,綜合救治?,F(xiàn)將本病的辨治要點(diǎn)概述如下。
1 清熱祛濕,治有主次
濕熱成疸,肇自《內(nèi)經(jīng)》“濕熱相交,民當(dāng)病癉”(《素問·玉機(jī)真藏論》),《丹溪心法》更為突出地強(qiáng)調(diào)“疸不用分其五,同是濕熱”。歷代諸家沿用至今,基本成為定論,且為當(dāng)今引申以治療肝炎的理論依據(jù)。筆者認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)是肝炎的始動(dòng)病理因素,且貫穿于本病的全過程,涉及各種類型及多種癥候,不僅是黃疸型,無黃疸型亦概莫能外。即使陰黃寒濕證,起始亦可有濕熱過程。濕熱所在病位,首犯中焦,濕盛則困脾,熱重則犯胃,故尤在徑說:“胃熱與脾濕,乃黃病之源也。”濕熱交蒸,由脾胃而熏蒸肝膽,肝膽疏泄失司,膽液不循常道,則外溢肌膚而發(fā)黃。由于濕與熱的主次消長變化,臨床必須辨清熱偏重、濕偏重、濕熱并重三類傾向。一般而言,辨別濕與熱的輕重,多以黃疸色澤為主要依據(jù),臨證不僅要辨濕熱陽黃與寒濕陰黃之異,還要辨陽黃濕與熱的主次。陽黃熱重于濕者,黃色鮮明如橘色,若呈金黃色,則為疫毒熾盛之急黃重癥;濕重于熱者,黃色暗濁而不光亮,但又有別于陰黃之晦暗如煙熏。必須指出,如僅憑黃疸色澤辨病理性質(zhì),不從癥、征、舌、脈綜合判斷,又可能出現(xiàn)以偏概全之誤。
就重癥肝炎而言,一般多為陽黃之重癥,但仍有熱重、濕重之異。熱重于濕者,主在陽明胃,癥見發(fā)熱,口渴欲飲,心煩懊憹,腹?jié)M痛,大便干結(jié),舌苔黃厚少津,脈弦滑而數(shù);濕重于熱者,主在太陰脾,癥見身熱不揚(yáng),渴不多飲,口粘膩,胸悶腹脹,嘔惡,大便溏爛不爽,舌苔膩、底白罩黃,脈緩滑或濡數(shù);濕熱并重者,多為濕遏熱伏,相互郁蒸,膠結(jié)不化,故其病情重急,病勢纏綿,不易速解,黃色深重,胸悶煩躁,身熱,困倦,嗜睡,大便粘滯不爽,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。治療原則當(dāng)以清熱祛濕為主。清熱藥性多苦寒,其特點(diǎn)是寒可清熱,苦能燥濕,但畢竟以清熱為長。祛濕的具體治法涉及多個(gè)方面,濕在上焦而有衛(wèi)表癥狀者,當(dāng)芳香化濕(濁);濕在中焦,困遏脾運(yùn)者,當(dāng)苦溫燥濕;濕蘊(yùn)下焦,小便不利者當(dāng)?shù)瓭B利濕。當(dāng)前對(duì)黃疸肝炎的治療均倡化濕邪、利小便為基本大法,但化濕僅屬祛濕法之一。濕與熱的交互郁蒸,是發(fā)病的基本要素,僅持“無濕不成疸”之說,尚難體現(xiàn)重癥肝炎的病理特點(diǎn),因本病總以濕熱為多見,而濕從寒化者實(shí)屬少數(shù)。為此,清熱與祛濕必須兼顧,濕去則熱孤,熱清則濕化。針對(duì)濕與熱的主次及動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化,選藥組方。熱重于濕者,當(dāng)用茵陳蒿湯、黃連解毒湯合方;濕重于熱者,可用茵陳胃苓湯、加減藿香正氣散合方;濕熱并重者則用甘露消毒丹、茵陳蒿湯合方。常用基本藥為茵陳、梔子、黃柏、黃芩、田基黃、雞骨草、蒲公英、垂盆草、連翹、苦參、郁金等。熱重加大黃、黃連、龍膽草、板藍(lán)根等;濕重,郁遏衛(wèi)表,寒熱,身楚痠困,胸悶,苔白罩黃加秦艽、豆卷、藿香、佩蘭疏表祛濕、芳香化濁;濕困中焦,胸悶脘痞,惡心嘔吐,腹脹,大便溏垢,口中粘膩加蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮、白豆蔻等苦溫燥濕;舌苔厚濁,腹脹滿者,配草果、檳榔疏利宣泄;濕在下焦,小便黃赤熱澀,量少不利,加茯苓、豬苓、澤瀉、通草、車前草、碧玉散等淡滲利濕。
總之,濕熱是黃疸肝炎的病理基礎(chǔ),無論何類證候,均當(dāng)以清熱祛濕為其基本治法,根據(jù)濕與熱的主次變化,從藥味多少、藥量輕重兩方面加以調(diào)配。必須注意苦寒太過常易損傷脾胃,即使偏于熱重,在病勢獲得頓挫后,亦應(yīng)酌情減輕藥量,不宜大劑持續(xù)濫用。
2 清熱解春,當(dāng)分氣血
由于重癥肝炎的病理特點(diǎn),在于濕熱夾時(shí)行疫毒傷人,這是與一般肝炎濕熱證的不同之處。臨床雖以熱毒為多見,但具體而言,在起始階段,常見濕熱釀毒,彌漫三焦。而濕毒、熱毒主次有別,進(jìn)而熱毒化火,從氣入血,又見火毒、血毒之候,并有在氣、在血的主次動(dòng)態(tài)變化,及氣營(血)兩燔之異。在氣以黃疸、發(fā)熱為主要表現(xiàn),在血以出血、昏迷為主要表現(xiàn),氣血兩燔則不僅以上各癥并見,且癥情更重,多臟受累,變癥迭起,出現(xiàn)痙厥動(dòng)風(fēng)、煩躁譫妄等危重表現(xiàn)。由此可知,熱毒熾盛實(shí)是疫黃重癥的主要病機(jī)病證,清熱解毒是其重要治則。但因毒邪性質(zhì)多端,毒力強(qiáng)弱亦有轉(zhuǎn)變,故解毒的具體內(nèi)涵,還有清熱、祛濕、瀉火、涼血之分。同時(shí)由于本病發(fā)展快速,邪在氣分歷時(shí)較短,很快涉及營分,波及血分,故還有清氣分熱毒為主、清血分熱毒為主、氣血兩清的不同。
在氣分階段,每見熱極化火,火毒熾盛,燔灼陽明,腑實(shí)熱結(jié),若能及時(shí)采用瀉火解毒、通腑泄熱治法,力爭阻斷病勢,免其侵入營血,可望提高存活率??捎脳d子金花湯、龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸、五味消毒飲等方化裁。藥用黃連、黃芩、梔子、龍膽草、大黃、大青葉、茵陳等。熱毒深入營血,熱壅血瘀,則全身癥狀迅速急劇加重,疸色深黃如金,口穢噴人,隨時(shí)有動(dòng)血、出血,邪毒內(nèi)陷,厥閉、動(dòng)風(fēng)之變。治當(dāng)清營涼血以解毒,涼血活血以散瘀,可用千金犀角散。藥用水牛角片、玄參、紫草、牡丹皮、赤芍、生地黃、升麻等。同時(shí),由于熱毒從氣入血,多具有氣血兩燔之證,故又應(yīng)清氣涼血、瀉火解毒,參照清瘟敗毒飲方意,合涼血解毒與瀉火解毒諸藥于一爐,審其氣與血的主次輕重組方。
3 腑實(shí)熱結(jié),主以通泄
由于重癥肝炎“疫黃”的始動(dòng)因素,與酒食甘肥不節(jié)(潔)密切相關(guān),多為濕熱疫毒內(nèi)蘊(yùn)中焦,由脾胃而熏蒸肝膽。脾濕胃熱相互郁蒸,壅結(jié)陽明,腑實(shí)熱結(jié),邪毒壅滯,不得外泄,是氣熱傳營入血的重要病理環(huán)節(jié)。腑實(shí)熱結(jié)的具體病理特點(diǎn)約而言之有三:一為濕熱與腸中糟粕互結(jié),表現(xiàn)“濕熱夾滯”之候,癥見便溏粘滯不爽,糞色如醬,脘痞嘔惡腹?jié)M,身熱不揚(yáng),舌苔黃厚膩,脈濡滑數(shù);二為濕熱化燥,“腑實(shí)燥結(jié)”,癥見便秘,或干結(jié)如栗,腹?jié)M脹痛、拒按,煩躁譫語,午后熱甚,舌苔黃燥,脈滑數(shù);三為熱與血結(jié),瘀熱里結(jié)陽明,癥見便秘,或便色如漆而易,腹部硬滿急痛,身熱夜甚,神志或清或亂,口干而不多飲,舌質(zhì)暗紫、苔焦黃,脈沉實(shí)。
瀉下通腑是中醫(yī)歷來公認(rèn)治療陽黃、急黃行之有效的重要治法,而以大黃為首選。古人治疸諸方中用大黃者約占1/3,常用的茵陳蒿湯堪稱為治療濕熱發(fā)黃的基礎(chǔ)方,方中即以大黃為重要的主藥,其性苦寒,能清熱瀉火、通下退黃、涼血解毒、化瘀止血,可作用于重癥肝炎的多個(gè)病理環(huán)節(jié),故其應(yīng)用指征不僅在于有無腑實(shí)便秘,舉凡濕、熱、火、瘀諸類邪毒壅盛者皆可用之,即使寒濕瘀結(jié)亦可與溫化藥配伍并用。臨床可根據(jù)病情斟酌用量,一般多用生大黃,每天10-20g,或從常規(guī)量遞增,如服藥困難,可用30g煎取100ml,保留灌腸,每天2次,以暢利為度。大便滑爛,可用制大黃,每天6-10g,連續(xù)數(shù)天后,有時(shí)大便稀溏反見好轉(zhuǎn)。至于大黃的辨證配伍應(yīng)用,尤為中醫(yī)臨床之特色,僅就腑實(shí)熱結(jié)與瀉下通腑而言,即寓有下積滯、下熱毒、下瘀熱等多種作用。濕熱夾滯治當(dāng)清熱化濕,導(dǎo)滯緩瀉,用大黃合枳實(shí)、厚樸,輕劑頻下;腑實(shí)燥結(jié)則當(dāng)大黃與枳實(shí)、芒硝并用,苦寒下奪,以瀉實(shí)熱;瘀熱里結(jié)陽明,又須大黃與芒硝、桃仁、牡丹皮合用,驅(qū)逐瘀熱,通腑下結(jié)。若屬肝膽濕熱,疏泄失司,腑氣傳導(dǎo)不利,則應(yīng)苦寒下奪與疏泄肝膽并施,再配柴胡、黃芩、赤芍。法半夏等。
總之,在急黃的全過程中,大黃應(yīng)用極為廣泛,具有通腑退黃、蕩滌熱毒,減少腸道有毒物質(zhì)的吸收,保肝護(hù)肝,防止邪毒內(nèi)陷,扭轉(zhuǎn)危急之功。
4 瘀熱相搏,涼血化瘀
重癥肝炎在濕熱疫毒深入營血的極期,由于熱毒化火,火熱熾盛,熱蘊(yùn)營血,煎熬熏蒸,熱與血搏,而致血液稠濁,血澀不暢,形成瘀血,血瘀又可郁釀化熱,而致血熱愈熾,血熱與血瘀互為因果,表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列證候,如瘀熱發(fā)黃、瘀熱血溢、瘀熱水結(jié)、瘀熱阻竅等證。瘀熱郁于血分,易促使黃疸迅速進(jìn)一步加深,持續(xù)難退,病程超過10天至2周者,標(biāo)志病情的惡化、難治,因此瘀熱發(fā)黃與一般單純的濕熱發(fā)黃輕重差異極大。瘀熱動(dòng)血,具有血熱與血瘀并見的特點(diǎn),表現(xiàn)為多個(gè)部位的出血,量多勢急,血色暗紅、深紫,或夾有血塊,質(zhì)濃而稠,或肌膚瘀斑成片。對(duì)吐血、黑便的患者要特別提高警惕出現(xiàn)血脫危候。瘀熱水結(jié),乃因瘀熱壅阻下焦,腎和膀胱氣化不利,瘀阻水停,可見尿少赤澀、腹脹尿閉等證候,與現(xiàn)今所說之并發(fā)急性腎功能衰竭、肝腎綜合征同義。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理至于瘀熱阻竅,擾亂神明者,則多與瘀熱里結(jié)陽明,腑熱上沖,熱毒內(nèi)陷心包相互有關(guān),可見煩躁、譫妄、嗜睡、神昏、痙厥等危候。
綜上所述,血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與,是構(gòu)成重癥肝炎瘀熱相搏的病理基礎(chǔ),從而為應(yīng)用涼血化瘀治法提供了理論依據(jù)。具體言之,就是將涼血與化瘀兩類功效或雙重作用的藥物組合配方,辨證治療瘀熱所致的一系列證候。涼血與化瘀聯(lián)合應(yīng)用治療重癥肝炎的主要藥效作用如下:①退黃:涼血可以清解血分熱毒,毒解黃易除,化瘀可以阻止瘀郁生熱,脈通血暢,有利于改善肝膽疏泄功能,加速黃疸的消退。②止血:血得熱則行,血涼自可循經(jīng),瘀阻則血澀,瘀化則脈道通利,血自暢行,從而控制因瘀熱動(dòng)血所致的出血、發(fā)斑。③利尿:清血分之熱,可免搏血為瘀,防止瘀熱壅阻下焦,影響腎和膀胱的氣化;化瘀能使脈絡(luò)通暢,水津得以布散,不致血瘀水停,從而達(dá)到化瘀利水的目的。④醒神:瘀熱閉滯竅絡(luò),神機(jī)失用者,涼血與化瘀合用,可使瘀熱分消,營熱透而竅絡(luò)通。
涼血化瘀方,當(dāng)首推《千金要方》之犀角地黃湯,該方具有涼血止血、散瘀解毒之功,為臨床公認(rèn)之涼血散瘀基礎(chǔ)方,并可酌加紫草、梔子、大黃、玄參等。若黃疸深重,可合茵陳蒿湯加雞骨草、田基黃等;出血量多加大黃、梔子、紫珠草、白茅根;若消化道出血蓄瘀,可用大黃煎汁高位灌腸,涼血祛瘀止血;尿少便秘可仿《溫疫論》桃仁承氣湯意,配大黃、桃仁、芒硝、枳實(shí)、豬苓、白茅根、懷牛膝等下瘀熱、利小便;瘀阻神機(jī),配合清心開竅通絡(luò)之丹參、連翹、郁金、鮮石菖蒲等,同時(shí)可用神犀丹涼血解毒。
5 利水逐水,緩急有別
利小便是祛濕退黃的又一重要法門,《金匱要略》云:“諸病黃家,但當(dāng)利其小便。”亦即所謂“治濕不利小便非其治也”之理,因濕去則熱孤,不致郁遏化熱。具體治法則當(dāng)以淡滲利濕為主,方如茵陳四苓湯,并可選加通草、車前草、碧玉散、玉米須、地膚子、半邊蓮、金錢草、陳葫蘆瓢等。淡滲利水一法,不僅適用于黃疸一端,當(dāng)“黃變腫脹”(《類證治裁》),難于攻補(bǔ)者尤為重要,因攻則傷正,補(bǔ)則壅邪,惟有加大淡滲利水之力,配合寬中化濕行氣之品以助水行,如蒼術(shù)、厚樸、青皮、大腹皮、砂仁、枳實(shí)、萊菔子等消脹行水之品,緩圖取效,以免大劑攻逐祛水傷正。另一方面,由于急黃所致之臌脹,病起暴急,多因濕熱毒瘀互結(jié),肝失疏泄,脾失轉(zhuǎn)輸,氣滯濕阻,經(jīng)隧不通,復(fù)加腎失開合,三焦壅塞,決讀無權(quán),以致水濕潴留,停而為膨,以邪實(shí)標(biāo)急為主,故在必要時(shí),逐水緩急亦須權(quán)衡用之??稍诘瓭B利水的基礎(chǔ)上,合入《金匱要略》己椒藶黃丸,并加馬鞭草、水紅花子活血行水;水氣壅實(shí),腹?jié)M脹急,二便閉塞者,可加商陸根、煨甘遂,或另用牽牛子1g,沉香、蟋蟀、琥珀各0.6g研粉和勻頓服,每天1-2次,前后分消。總之,淡滲利水是基礎(chǔ),配合攻下逐水雖可緩其急迫,但宜“衰其大半而止”,然后繼予淡滲利濕緩圖收效,不可孟浪攻伐太過。
6 熱毒內(nèi)陷,開閉防脫
濕熱疫毒深入營血,內(nèi)陷心肝,病勢尤為重險(xiǎn),熱陷心包,心神失主,可見神昏、譫妄,熱動(dòng)肝風(fēng),可見痙厥、抽搐、震顫,甚至變證迭起。但其病理表現(xiàn)總以邪毒內(nèi)閉、邪正激烈交爭為主要特點(diǎn),且多與腑熱上沖、瘀熱阻竅等錯(cuò)雜并見。治療當(dāng)予清熱解毒,涼血開竅,方選清營湯加減。藥用水牛角、黃連、生地黃、牡丹皮、丹參、玄參、梔子、茵陳、板藍(lán)根、郁金、石菖蒲等,并用安宮牛黃丸清心開閉醒神,醒腦靜、清開靈亦可選用。兼有腑熱上沖者,可通下與開竅并進(jìn),用牛黃承氣湯;瘀熱阻竅,應(yīng)涼血化瘀,加桃仁、大黃、赤芍。醫(yī)學(xué)教'育網(wǎng)收集整理如痰濁內(nèi)閉,神昏、嗜睡、舌苔厚濁,又當(dāng)化濁開竅,藥用遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、膽南星、天竺黃之類,并用至寶丹辛香開閉,豁痰醒神。風(fēng)動(dòng)抽搐,加鉤藤、生石決明,另服羚羊角粉熄風(fēng)止痙,紫雪丹清熱鎮(zhèn)痙。若邪實(shí)竅閉不蘇,既可見厥閉而亡,亦可因熱毒化火耗傷陰血,肝腎衰竭,陰氣耗損,發(fā)展至內(nèi)閉外脫。為此,既應(yīng)祛邪以存正,防其脫變,亦須適當(dāng)扶正固脫,參合生脈散意,藥用西洋參、太子參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣,陰虛風(fēng)動(dòng)加鱉甲、阿膠、白芍等。
從上可知,祛邪開閉是防脫的主要手段,內(nèi)閉外脫則當(dāng)在開閉的基礎(chǔ)上固脫,若邪毒不祛,正氣潰敗,由閉轉(zhuǎn)脫,氣陰耗竭,縱投大劑扶正之劑,亦難以逆轉(zhuǎn)。此外,病情獲得扭轉(zhuǎn)后,還應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)期的調(diào)治,疏肝養(yǎng)肝、運(yùn)脾健胃,兼清濕熱余邪,佐以和血通絡(luò),以防復(fù)燃和發(fā)生后遺癥。而生活起居、飲食宜忌、情志調(diào)攝尤應(yīng)重視。
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12月24日 19:00-21:00
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