典型病例
下頜智齒阻生極為常見,發(fā)生率可高達(dá)50%以上。由于拔除智齒的阻力復(fù)雜,多數(shù)舌側(cè)骨板較簿弱,拔牙不當(dāng)可造成舌側(cè)骨板斷裂,導(dǎo)致智齒進(jìn)入口底或翼頜間隙。我科近年來遇到二例此類患者,現(xiàn)報(bào)告如下:
例一,患者男,25歲。因左下頜智齒反復(fù)疼痛于1996年9月19日來診要求拔除患牙。檢查:左側(cè)頰區(qū)無腫脹,張口無受限,阻生,第Ⅱ類、中位、近中,正中位。面遠(yuǎn)中有齦瓣覆蓋,齦及牙周無充血,鄰牙探無齲。攝牙片示為單根,遠(yuǎn)中有骨阻生,根端較圓鈍,患者平素體健,無拔牙禁忌。2%利多卡因行左下齒槽神經(jīng)、頰、舌神經(jīng)阻滯麻醉,常規(guī)消毒,齦瓣作松馳切口,劈開近中爿冠。劈冠時舌側(cè)骨板斷裂,再挺牙時,牙齒被推入舌側(cè)骨膜下,經(jīng)骨板斷裂處向下取牙失敗,致使陷入口底間隙深部,后于頜下切口進(jìn)入口底間隙取出患牙。
例二,患者男,30歲。1998年7月9日因右下后牙痛一周就診。訴患牙曾有多次腫痛病史,檢查:右側(cè)頰區(qū)無腫脹,張口無受限,阻生,第Ⅰ類,低位,垂直,正中位。探無齲,叩痛輕。面被齦瓣覆蓋,齦及冠周充血,輕度腫脹,牙片示單根,低位。2%利多卡因行右下齒槽神經(jīng)、頰、舌神經(jīng)阻滯麻醉,常規(guī)消毒,齦瓣作松馳切口,用牙挺挺松牙齒時,牙冠、牙根逐段碎裂,直至根尖部,再挺,根尖穿過舌側(cè)骨板進(jìn)入口底間隙。后于舌側(cè)粘膜上作一輔助口,X線透視監(jiān)視下,用長血管鉗經(jīng)輔助切口向下取出牙根,見根尖呈倒鉤狀。
討論
智齒的阻生情況較復(fù)雜,解剖結(jié)構(gòu)和位置特殊。其根尖部相應(yīng)舌側(cè)骨板位于下頜舌骨肌附著的最后部份與翼內(nèi)肌附著的最前部份的交界處。所以舌側(cè)骨板骨折或穿孔易致智齒進(jìn)入口底間隙。
預(yù)防方法:①攝牙片,必要時可攝全景片,條件不足也可攝下頜骨側(cè)位片。②規(guī)范操作,特別斷根較深時,情況不清楚,不可盲目操作;③盡可能去除阻力,翻瓣去骨解除阻力;④當(dāng)心舌側(cè)骨板情況,一旦發(fā)現(xiàn)舌側(cè)骨板斷裂應(yīng)立即手法復(fù)位,謹(jǐn)慎拔牙。
處理方法:本文例一采用頜下切口進(jìn)入口底間隙取出牙齒的方法。例二采用舌側(cè)輔助切口的方式,在X線的透視監(jiān)視下鉗取牙根,與例一相比手術(shù)創(chuàng)傷小,難度低,減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且口內(nèi)切口無疤痕,避免了頜下切口遺留永久性疤痕的缺陷。也有采用舌側(cè)翻瓣的方法,自翼下頜皺襞外側(cè)作縱向切開至牙槽窩,再沿下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中舌側(cè)齦緣向前切開,向下翻開粘骨膜瓣進(jìn)入口底取出患牙。此方法較第二種方法操作直觀、方便,但手術(shù)損傷較前者大,且損傷舌神經(jīng)的可能較大。所以筆者認(rèn)為應(yīng)先在第二種方法不能取出時再采用。但應(yīng)注意:①操作中應(yīng)保護(hù)舌神經(jīng)。②智齒進(jìn)入口底后,不應(yīng)從穿孔處向下取牙。③應(yīng)盡量保留舌側(cè)骨板,減少損傷,防止出血,避免損傷舌神經(jīng)。