一、前言

　　艾滋病的流行對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生了嚴(yán)重危害，迫切需要采取有效的預(yù)防和控制措施。艾滋病疫苗是控制艾滋病的重要手段。對(duì)HIV致病機(jī)理的研究證實(shí)有時(shí)人體能夠取得對(duì)HIV的自然免疫，發(fā)展安全有效的艾滋病疫苗在理論上是可行的。

　　艾滋病疫苗研究的目標(biāo)是發(fā)展一種能夠預(yù)防HIV感染的方法。但是艾滋病免疫保護(hù)的機(jī)理十分復(fù)雜，很難完全預(yù)防HIV感染并清除病毒，因此正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)疫苗的作用是十分重要的。能夠限制病毒的復(fù)制、減少HIV傳播的艾滋病疫苗對(duì)于控制艾滋病的流行也是有效的。更現(xiàn)實(shí)的艾滋病疫苗的研究目標(biāo)是降低病毒血癥、保持低病毒載量水平、減緩HIV疾病的進(jìn)程，降低病毒在人群中的傳播率。

　　臨床試驗(yàn)是確定疫苗安全性和有效性的決定性方法，艾滋病疫苗必須通過科學(xué)設(shè)計(jì)的三個(gè)階段臨床試驗(yàn)的檢驗(yàn)，考察其安全性、以及能否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。為了確保艾滋病疫苗臨床研究的準(zhǔn)確性，必須有科學(xué)、周密的設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的管理。

　　二、艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)的基本原則

　?。ㄒ唬┓虾諣栃粱缘膫惱韺W(xué)準(zhǔn)則，研究對(duì)象的權(quán)利、安全和意志高于研究的需要。

　　（二）為研究對(duì)象保密，尊重個(gè)人隱私。防止研究對(duì)象因接種艾滋病疫苗而受到歧視。

　　（三）臨床前研究的結(jié)果支持進(jìn)行臨床研究。

　?。ㄋ模┓螱CP要求。

　　三、艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)的方法和步驟

　?。ㄒ唬┡R床試驗(yàn)的前提和條件

　　1.具備相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和條件，建立和完善檢測HIV感染和免疫學(xué)指標(biāo)的方法，建立區(qū)分疫苗誘導(dǎo)的抗體與野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法。

　　2.掌握多中心研究的現(xiàn)場，具有HIV感染高危人群隊(duì)列研究的基礎(chǔ)。

　　3.具有適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)的疫苗：試驗(yàn)用疫苗和安慰劑必須是適合進(jìn)行臨床研究的產(chǎn)品，在GMP條件下生產(chǎn)，通過國家檢定。疫苗和安慰劑的外觀應(yīng)完全相同。

　?。ǘ┭芯繉?duì)象的招募和篩選

　　1.研究對(duì)象

　?、衿谠囼?yàn)招募HIV陰性的健康志愿者。Ⅱ/Ⅲ期試驗(yàn)招募HIV陰性的高危人群，包括HIV感染者的性伴或靜注毒品者。也可以招募和隨機(jī)分配整個(gè)HIV感染高危險(xiǎn)性社區(qū)人群。男性或女性均可，年齡18-60歲。

　　2.知情同意

　　是一個(gè)精神健全的個(gè)體在獲取必要的信息后，做出的是否參與研究的決定。研究對(duì)象要能夠充分理解項(xiàng)目內(nèi)容，并在沒有受到強(qiáng)迫和誘導(dǎo)的情況下自愿做出決定。研究者在項(xiàng)目開始前要向研究對(duì)象充分講解項(xiàng)目的內(nèi)容，在研究進(jìn)行的過程中也要不斷向研究對(duì)象介紹研究進(jìn)展情況、出現(xiàn)的問題和解決的辦法。要用研究對(duì)象熟悉和易懂的語言解釋研究的目的、方法、步驟和可能出現(xiàn)的危害，請(qǐng)他們自愿決定是否參加研究，并申明在研究的過程中他們隨時(shí)可以退出，無任何不良影響。要向研究對(duì)象提供一份知情同意文件，請(qǐng)他們自己決定是否簽署文件。

　　3.體格檢查

　　首先進(jìn)行健康問卷調(diào)查，請(qǐng)研究對(duì)象提供詳細(xì)的病史，包括性活動(dòng)和藥物使用史。然后進(jìn)行體檢，包括血、尿常規(guī)檢查、胸部X線檢查。女性需進(jìn)行妊娠實(shí)驗(yàn)，陰性才能參加研究。所有研究對(duì)象自研究開始直至免疫結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)性交時(shí)必須使用屏障方法避孕。

　　4.行為咨詢

　　對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行規(guī)范的HIV感染的危險(xiǎn)性評(píng)估和行為咨詢，防止由于接種疫苗導(dǎo)致危險(xiǎn)行為增加。

　　（三）Ⅰ期試驗(yàn)

　?。康模簷z驗(yàn)疫苗的安全性、檢驗(yàn)機(jī)體是否有免疫應(yīng)答。

　　＊實(shí)驗(yàn)人數(shù)：20-30名HIV陰性的健康志愿者。

　?。椒ǎ?

　　第一次接種和每次加強(qiáng)接種均需將研究對(duì)象收入艾滋病疫苗臨床基地醫(yī)院中觀察，直至接種以后3天。

　　為所有研究對(duì)象接種試驗(yàn)疫苗，按照預(yù)定的接種程序從最小劑量起，在上一次接種沒有明顯毒副反應(yīng)時(shí)再進(jìn)行下一次接種。

　?。^察時(shí)間：最后一次接種完成后6個(gè)月。

　?。^察指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：自接種之日起至接種完成以后28天，請(qǐng)研究對(duì)象每天填寫健康記錄卡，有不良反應(yīng)隨時(shí)與研究人員聯(lián)系。接種后第7天、14天、28天進(jìn)行體檢，以后每月體檢一次。體檢項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時(shí)進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫應(yīng)答：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　?。ㄋ模蚱谠囼?yàn)（第一階段）

　?。康模涸贗期試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查疫苗的安全性，觀察疫苗能否刺激機(jī)體特異性免疫應(yīng)答，評(píng)估疫苗的安全性和生物活性，確定理想的接種劑量和程序。

　?。獙?shí)驗(yàn)人數(shù)：300名以上HIV陰性的高危人群。

　　方法：按照預(yù)定的接種劑量和接種程序?qū)⒀芯繉?duì)象分組，為他們接種疫苗。在上一次接種沒有明顯毒副反應(yīng)時(shí)再進(jìn)行下一次接種。

　?。^察時(shí)間：最后一次接種以后1年。

　?。^察指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：自接種之日起至接種完成以后28天，請(qǐng)研究對(duì)象每天填寫健康記錄卡，有不良反應(yīng)隨時(shí)與研究人員聯(lián)系。接種后第7天、14天、28天進(jìn)行體檢，以后每月體檢一次。體檢項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時(shí)進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫應(yīng)答：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　?。ㄎ澹蚱谠囼?yàn)（第二階段）

　?。康模涸诘谝浑A段試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢驗(yàn)疫苗的安全性和特異性免疫應(yīng)答，初步考察有效性。確定理想的接種劑量和程序。

　?。獙?shí)驗(yàn)人數(shù)：200名HIV陰性的高危人群。

　?。椒ǎ弘S機(jī)、雙盲對(duì)照。兩組的人數(shù)應(yīng)該相等或接近。按照預(yù)定的接種劑量和程序，在上一次接種沒有明顯毒副反應(yīng)時(shí)再進(jìn)行下一次接種。

　?。^察時(shí)間：最后一次疫苗接種以后2年。

　?。^察指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：自接種之日起至接種完成以后28天，請(qǐng)研究對(duì)象每天填寫健康記錄卡，有不良反應(yīng)隨時(shí)與研究人員聯(lián)系。接種后第7天、14天、28天進(jìn)行體檢，以后每月體檢一次。體檢項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時(shí)進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫應(yīng)答：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　　4.HIV感染者病毒載量和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)測定。

　　5.HIV感染危險(xiǎn)行為的監(jiān)測。

　　6.HIV感染者的性伴和新生兒HIV感染的監(jiān)測。

　?。笃谠囼?yàn)

　　＊目的：確定疫苗的安全性和有效性。

　　＊實(shí)驗(yàn)人數(shù)：3000名以上HIV陰性的高危人群。樣本大小取決于發(fā)病率、估計(jì)的疫苗有效率和統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

　?。椒ǎ弘S機(jī)、雙盲對(duì)照。兩組的人數(shù)應(yīng)該相等或接近。用根據(jù)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)得出的免疫方案進(jìn)行接種。

　　＊觀察時(shí)間：最后一次疫苗接種后至少3年。

　?。^察和監(jiān)測指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：接種后28天內(nèi)請(qǐng)研究對(duì)象每天填寫健康記錄卡，以后每周填寫一次，有不良反應(yīng)隨時(shí)與研究人員聯(lián)系。每6個(gè)月進(jìn)行一次體檢，進(jìn)行血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時(shí)進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫效果：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　　4.HIV感染者病毒載量和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)測定。

　　5.HIV感染危險(xiǎn)行為的監(jiān)測。

　　6.HIV感染者的性伴和新生兒HIV感染的監(jiān)測。

　　＊統(tǒng)計(jì)學(xué)有效水平：證實(shí)疫苗減少了HIV感染的水平至少要達(dá)到30%統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，也就是如果臨床試驗(yàn)被重復(fù)，應(yīng)該在100次試驗(yàn)中有95次觀察到30%以上的效果。為了達(dá)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的30%有效性，必須觀察到接種疫苗組與對(duì)照組相比，感染率下降45-65%或更高，取決于影響臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的一些因素，包括納入的志愿者的數(shù)量、對(duì)照組的感染率、臨床試驗(yàn)觀察的時(shí)間等等。

　　四、艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)的替代終點(diǎn)

　　對(duì)于多數(shù)傳染病來說，有效的疫苗應(yīng)能夠預(yù)防疾病的發(fā)生、并使宿主清除感染性病原體。艾滋病是一種持續(xù)性感染而不是急性自限性疾病，臨床終點(diǎn)如果是證實(shí)沒有疾病就需要觀察很多年（10-20年）。有必要建立和使用替代終點(diǎn)指標(biāo)以加快疫苗效果的驗(yàn)證，以便能夠用最快捷的方法評(píng)估候選疫苗的有效性，艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)短期內(nèi)可能觀察到以下三種結(jié)果：接種疫苗組的HIV感染率顯著下降、接種疫苗組的HIV感染率沒有顯著下降，但是接種后感染者的疾病進(jìn)程顯著減緩、接種疫苗組的HIV感染率和感染者的疾病進(jìn)程與對(duì)照組相比均沒有顯著變化。盡管預(yù)防HIV感染是最希望看到的結(jié)果，但是有些疫苗可能僅僅對(duì)減緩HIV疾病的進(jìn)程或減少HIV的傳播有好處。因此可以在評(píng)估HIV疾病進(jìn)程的基礎(chǔ)上建立替代終點(diǎn)指標(biāo)。

　　（一）病毒學(xué)終點(diǎn)

　　1.降低病毒載量的定點(diǎn)（setpoint）大于1個(gè)logRNAcopies/ml.

　　2.降低血漿病毒載量到有生物學(xué)意義的定點(diǎn)以下（103RNAcp/ml），同時(shí)延長作用有意義的時(shí)間（大于1年）。

　?。ǘ┟庖邔W(xué)終點(diǎn)

　　1.保持CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于350個(gè)細(xì)胞/靗，或

　　2.減少CD4細(xì)胞下降的速率。

　?。ㄈ┡R床終點(diǎn)

　　1.減少了接種人群中需要進(jìn)行抗病毒治療的HIV感染者的數(shù)量。

　　2.延長了從HIV感染到需要進(jìn)行抗病毒治療的時(shí)間間隔。注意在試驗(yàn)進(jìn)行期間抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的改變可能干擾臨床終點(diǎn)的評(píng)價(jià)和解釋。

　?。ㄋ模┝餍胁W(xué)終點(diǎn)

　　1.降低了接種疫苗者感染HIV后的性傳播率。

　　2.降低了接種疫苗者感染HIV后的母嬰傳播率。

　　艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)應(yīng)該特別注意測定這些接種后的替代指標(biāo)，以檢驗(yàn)疫苗的有效性及其有效的機(jī)制?？梢约僭O(shè)疫苗可能對(duì)發(fā)生HIV感染有中度效果和/或?qū)μ娲K點(diǎn)有中度效果，在這個(gè)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)Ⅲ期臨床試驗(yàn)。如果一個(gè)疫苗使HIV感染發(fā)生率的95%可信限降低30%或降低了病毒載量的定點(diǎn)（1-2個(gè)RNAcopies/ml）可以認(rèn)為是有效的。

　　五、艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)的實(shí)施和管理

　　艾滋病疫苗的臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)十分艱巨復(fù)雜的工作，為了確保研究的準(zhǔn)確性，必須有科學(xué)、周密的設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的管理，必須經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)、研究者和倫理審查委員會(huì)三方應(yīng)密切配合才能保證研究的科學(xué)性、準(zhǔn)確性并符合倫理學(xué)要求。

　?。ㄒ唬﹤惱韺彶槲瘑T會(huì)（IRB）

　　獨(dú)立于研究小組，至少由5人組成，包括醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家、律師、臨床醫(yī)生、科學(xué)家、社區(qū)工作人員等。該委員會(huì)不能直接從疫苗研究中獲得任何經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)上的好處。倫理審查委員會(huì)的職責(zé)是對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查，保護(hù)研究對(duì)象的人權(quán)、安全和健康，給弱勢人群特別的關(guān)注，同時(shí)也要考慮項(xiàng)目的科學(xué)性。在項(xiàng)目實(shí)施之前審查研究方案，在項(xiàng)目的實(shí)施過程中要對(duì)其進(jìn)行不間斷的檢查，包括對(duì)研究進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)督。

　?。ǘ╉?xiàng)目管理機(jī)構(gòu)（sponsor）

　　是負(fù)責(zé)發(fā)起、管理和資助疫苗臨床研究的個(gè)人、公司或機(jī)構(gòu)。職責(zé)是：

　　1.擇研究者，對(duì)其資格和能力進(jìn)行考察并與其簽訂研究協(xié)議。

　　2.審查研究方案。

　　3.向研究者提供試驗(yàn)疫苗，確保試驗(yàn)疫苗在GMP條件下生產(chǎn)并在合適的條件下儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用。對(duì)試驗(yàn)疫苗進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

　　4.建立獨(dú)立的監(jiān)督委員會(huì)（Independent Data Monitoring Committee IDMC），負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)的進(jìn)展、安全資料、有效性終點(diǎn)、向管理機(jī)構(gòu)提出繼續(xù)、更改或停止臨床研究的建議。

　　5.實(shí)施質(zhì)量保證和質(zhì)量控制計(jì)劃，確保研究按照設(shè)計(jì)方案、GCP要求和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

　　6.指定醫(yī)學(xué)專家回答和解決實(shí)驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題。

　　7.指定合適的人選負(fù)責(zé)所有階段試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、分析以及最終結(jié)果的報(bào)告。

　?。ㄈ┭芯空撸↖nvestigator）

　　是負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行臨床研究方案的人。對(duì)研究者要求包括：

　　1.教育、培訓(xùn)和研究經(jīng)歷證明其能夠勝任疫苗的臨床研究，要將證明個(gè)人能力的簡歷和其他相關(guān)文件提供給倫理審查委員會(huì)（IRB）。

　　2.熟悉所研究的疫苗。

　　3.熟悉GCP的要求并保證遵守。

　　4.接受倫理審查委員會(huì)和項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

　　5.保證研究的可行性并具有充分的工作基礎(chǔ)：包括能夠在特定的時(shí)間內(nèi)招募到足夠的研究對(duì)象、有足夠的實(shí)驗(yàn)室檢測和研究能力，有多中心研究的現(xiàn)場并與其有良好的協(xié)作關(guān)系，有充足的進(jìn)行研究的時(shí)間等。

　　六、艾滋病疫苗臨床研究基地

　　艾滋病疫苗的臨床試驗(yàn)是大樣本隊(duì)列研究，需要對(duì)HIV感染的高危人群進(jìn)行長期隨訪，也要求相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的密切配合，實(shí)施的難度很大。艾滋病疫苗的臨床試驗(yàn)屬于探索性研究，其安全性和有效性具有很多不確定性，需要對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行密切觀察和準(zhǔn)確檢測。為了使艾滋病疫苗的臨床試驗(yàn)?zāi)軌蝽樌麑?shí)施并具有科學(xué)性和可靠性，需要設(shè)立專門的艾滋病疫苗臨床研究基地并加以嚴(yán)格管理。

　　艾滋病疫苗臨床基地應(yīng)具備下列條件：

　　（一）得到國家有關(guān)管理部門的批準(zhǔn)，遵守GCP規(guī)則。最好有疫苗臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)和國際合作的經(jīng)驗(yàn)。

　?。ǘ┚哂心軌虺袚?dān)疫苗安全性和有效性評(píng)價(jià)任務(wù)、達(dá)到GLP標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室，具備相關(guān)的設(shè)備和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員。檢測的項(xiàng)目包括：HIV抗體初篩和確認(rèn)、外周血淋巴細(xì)胞分離和保存、病毒載量測定和CD4/CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV特異性細(xì)胞免疫檢測。

　　（三）建立安全監(jiān)測系統(tǒng)，對(duì)接種疫苗產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，有能夠接收受試者并對(duì)其進(jìn)行診治的醫(yī)院和醫(yī)生，備有應(yīng)急藥物和設(shè)備。對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行救治并按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

　?。ㄋ模┚邆湟欢ǖ臄?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析能力，有專職數(shù)據(jù)資料管理人員。

　　（五）建立社區(qū)咨詢委員會(huì)（Community Advisory Board），能夠代表社區(qū)不同人群的利益和觀點(diǎn)，對(duì)疫苗是否合適提出建設(shè)性意見，并促進(jìn)社區(qū)對(duì)艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)的接受。

　　（六）建立受試人群隊(duì)列：在臨床試驗(yàn)開始前數(shù)年就應(yīng)著手建立高危人群隊(duì)列，每年至少隨訪2次，隨訪率大于90%.該隊(duì)列每年的HIV新感染率最好大于5%.