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護理記錄中存在的問題及對策

   體溫單記錄主要存在病人隨意外出、拒測體溫等現(xiàn)象,護士真實記錄體溫,存在“醫(yī)保”拒報的問題,病人與醫(yī)院發(fā)生沖突的機會增多。有的住院病人自認(rèn)為生命體征正常,拒絕測體溫,護士描繪體溫出現(xiàn)空缺或護士自編,記錄的真實性沒有了。為此我們要求護士體溫單描繪必須真實,對上述存在的問題,護士有責(zé)任對病人進行說服、勸告,指出危害性,而不能主觀地描繪一個虛假數(shù)值,應(yīng)在相應(yīng)的體溫單做空項處理,并在護理記錄單上真實記錄。

  護理記錄單

  一是護士對主觀與客觀的判斷有混淆。如果是病人的主觀感受,必須注明“患者主訴……”。例如:病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象,護士書寫為“患者精神異常”,這是護士的主觀判斷,為錯誤的記錄,護士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。例如:“病人血壓偏高”為主觀記錄,護士應(yīng)描述血壓的測量數(shù)值為宜。

  二是把醫(yī)囑內(nèi)容全部轉(zhuǎn)抄在護理記錄單上,過于繁瑣。

  三是抄襲醫(yī)療記錄。護士擔(dān)心護理記錄與醫(yī)療記錄不符會給自己引起麻煩。例如:護理記錄單出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音,右下肺哮鳴音”。這說明護士對護理記錄是護士對病人病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識。

  四是護士動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確。例如:在術(shù)后護理記錄單中,白班描述“患者本班無尿”,晨會交班時尿量為800ml,護理記錄單上未記錄病人何時排尿?是自行排出?還是誘導(dǎo)排出?還是導(dǎo)尿?護士應(yīng)詳細描寫。

  五是護理記錄單書寫的時間與病情變化的時間未加區(qū)分,護理記錄的及時性反映不出來。例如:

  日期 11-26,時間 7pm, 病情記錄

  病人訴腹痛劇烈,精神處于極度興奮……

  病人主訴腹痛的時間未描述,可認(rèn)為是晚7點,但7pm為記錄時間,未體現(xiàn)記錄病情變化到分鐘的要求。

  六是“量”的概念不具體,記錄缺少對護理措施及效果的評價。例如:“病人咳嗽,痰粘不易咳出,于9pm行霧化吸入—次,排出少量粘痰”。此記錄應(yīng)把“痰量”“痰色”寫出來,是否給予了拍背等輔助手段應(yīng)給予真實記錄。

  七是護理記錄注重專科疾病,忽視整體評估。例如:—位糖尿病病人合并眼底出血,在糖尿病科住院時,護理記錄是“患者自訴口干、口渴、睡眠差,指導(dǎo)患者熱水泡足,以促進睡眠。”4天后,轉(zhuǎn)入眼科病房治療,眼科護理記錄是“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年,查視力為0.01……”。5天之內(nèi),患者入住兩個病區(qū),但護理汜錄單判若兩人。說明護士沒有全面評估病人,只重視??萍膊?。例如:絕對臥床的病人,護理記錄缺少對病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的護理措施的描述。

  八是對“病情變化隨時記錄”理解不夠。例如:病人夜班發(fā)燒,給予物理降溫等護理措施,護士對體溫的變化進行了監(jiān)測,但夜班護士沒有在“護理記錄單”上記錄,錯誤地認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由責(zé)任護士記錄,不能體現(xiàn)及時性、準(zhǔn)確性。

  九是護理記錄的內(nèi)容過于局限。護理工作中有許多不可預(yù)測的情況發(fā)生,如出現(xiàn)“病人在護士站無理謾罵”、“病人對輸液瓶內(nèi)有異物的爭議”、“病人有自殺的想法”等現(xiàn)象,護士應(yīng)如實記錄在護理記錄單上,對可能發(fā)生爭議、糾紛的,護士應(yīng)真實、客觀地記錄,不要加以主觀評價。

  例如:一位住院病人的家屬對輸液瓶內(nèi)有“異物”提出質(zhì)疑,護士解釋為“瓶塞屑,屬常見現(xiàn)象,并給予解釋”,但病人家屬持不同意見,提出鑒定。護士及時通知了總值班,并對實物當(dāng)場封存。護士就應(yīng)將此事記錄在護理記錄單上。

  例如:護理記錄為“病人非要外出,已勸告病人外邊天冷,盡量不外出,但病人堅持,已囑病人外出要多穿衣服。”。此記錄會誤認(rèn)為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn),說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出,值班護士表示不同意,于××時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房,于××時返回”。

  十是護士的綜合能力、書寫水平有待提高。例如:護理記錄為“……患者引流管通暢,引出紅色尿液50ml”。檢查人員會錯誤地理解為護士記錄有錯誤,而實際上病人施行的是膀胱造瘺,但由于護士描述不準(zhǔn)確,導(dǎo)致誤解醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

  《醫(yī)療事故處理條例》的出臺和相關(guān)配套文件的制定,要求護理工作更加規(guī)范,整體護理的思想應(yīng)加以貫徹,護理管理的理念不斷更新。如何提高護士書寫的準(zhǔn)確性、及時性、客觀性,使護理表格發(fā)揮它的法律作用,這是擺在護理管理者面前的首要問題。筆者認(rèn)為,護理管理者要不斷地加強學(xué)習(xí),理解精神,持續(xù)改進管理理念,加強對護理過程的控制,對護士正確引導(dǎo),加強培訓(xùn)和考核,以最好的護理質(zhì)量服務(wù)于病人,造福于社會。

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