1.臨床資料

　　患者女，40歲，10年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，常于肩部熱敷，休息后緩解，入院前一周右肩關(guān)節(jié)疼痛加重，伴活動受限程度加重，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行貼膏藥，拔火罐，效果不佳，來我院就診，門診檢查后以“右肩鈣化性肌腱炎并凍結(jié)肩”收入院，體檢：右肩部無明顯腫脹，肩袖附著處（大小結(jié)節(jié)）壓痛，肩關(guān)節(jié)前屈30°，后伸0°，內(nèi)收0°，外展45°，行術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行“肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解+鈣化性肌腱炎清理術(shù)”，術(shù)中患者取左側(cè)臥位，患肢上臂懸吊牽引，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于右肩峰內(nèi)下方軟點入路進鏡，見關(guān)節(jié)囊滑膜充血，增厚，以施樂輝汽化電刀行肩袖間隙及前側(cè)，后側(cè)關(guān)節(jié)囊和腋囊松解，后去掉懸吊牽引，輔以手法松解，至肩關(guān)節(jié)前屈90°，外展120°后伸45°內(nèi)收30°，然后改為肩峰下入路，見肩峰下滑囊形成，局部鈣鹽聚積，以電動刨削器清除肩峰下滑囊及鈣化物后，鏡檢見肩袖完好，退出關(guān)節(jié)鏡，沖洗，縫合，包扎，安返病房，囑患者麻醉蘇醒后即行肩關(guān)節(jié)被動抬高功能鍛煉，2周后出院，出院時右肩部前屈60°，被動外展90°，內(nèi)收15°，后伸30°，術(shù)后3個月隨訪，右肩部前屈90°，外展120°，內(nèi)收30°，后伸45°。

　　2.護理

　　2.1　心理護理 

　　患者因凍結(jié)肩入院，對首例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)恐懼，加之多年肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，感到焦急，擔(dān)心疾病的預(yù)后，家屬對此也不能理解，支持不夠，對此，醫(yī)護人員耐心地與患者及家屬交流，傾聽其主訴，適時給予解釋和安慰，認真進行術(shù)前準(zhǔn)備的同時，讓患者與家屬參與術(shù)前討論，讓其了解關(guān)節(jié)鏡下松解和推拿是目前對凍結(jié)肩的最佳治療方法之一，通過關(guān)節(jié)鏡，對病變具有更加深入的了解，同時使患者了解醫(yī)護人員對此手術(shù)方案的重視程度，使之逐步樹立信心，正確對待疾病，主動配合手術(shù)治療。

　　2.2　康復(fù)護理 

　　康復(fù)計劃的制訂必須遵循循序漸進的原則，術(shù)后早期仍需要使用吊帶，肌間溝阻滯［3］可允許患者在術(shù)后早期就開始被動活動［4］，隨后鼓勵進行主動和主動輔助的前屈和外旋訓(xùn)練。從6周后或者在疼痛消退后開使等長訓(xùn)練。

　　2.2.1　第一階段（0～2周） 

　　目標(biāo)：促進傷口愈合：控制水腫，炎癥，減輕疼痛；改善關(guān)節(jié)活動度；加強肩周肌力?？祻?fù)方案：術(shù)后制動不超過24 h；頸、肩、腕關(guān)節(jié)主動活動度訓(xùn)練；肩周肌等長收縮訓(xùn)練（聳肩、握拳、繃緊肌肉）；鐘擺練習(xí)；肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)；被動和助力活動度練習(xí)（仰臥位棍棒操）。實施：休息時懸吊制動（中立位）；無痛、可耐受下進行；訓(xùn)練后使用凍敷；NSAIDS藥物治療；軟網(wǎng)球、握力器、木棒；每日多組訓(xùn)練（可忍受，不限量）。注意：保護傷口，早期訓(xùn)練，防止黏連，疼痛控制。

　　2.2.2　第二階段（3～6周） 

　　目標(biāo)：進一步促進愈合；逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度；進一步恢復(fù)肩部肌力康復(fù)方案：逐漸停止懸吊制動；繼續(xù)肩周等長收縮訓(xùn)練；繼續(xù)被動及助力活動度訓(xùn)練（站立位棍棒操，滑輪練習(xí)）；逐漸進行主動活動度練習(xí)（前屈，外旋，手指爬墻）；抗阻力練習(xí)（彈力帶）。實施：無痛、可耐受疼痛的情況下進行；訓(xùn)練前熱敷，訓(xùn)練后冰敷；NSAIDS藥物治療；木棒，彈力繩，滑輪注意：避免過度牽拉，不要增加炎癥，疼痛控制。

　　2.2.3　第三階段（7～12周） 

　　目標(biāo)：完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度；恢復(fù)肩部正常肌力；恢復(fù)正常的肩肱節(jié)律；逐漸恢復(fù)上肢耐力?？祻?fù)方案：繼續(xù)主動活動度訓(xùn)練；抗阻肌力訓(xùn)練（啞鈴、彈力繩）；等速肌力和耐力練習(xí)；加強肩袖肌訓(xùn)練；肩胛穩(wěn)定練習(xí)；低運動量的全身訓(xùn)練。實施：無痛，可耐受下進行；訓(xùn)練前熱敷，訓(xùn)練后冰敷；啞鈴，彈力繩；恢復(fù)完全活動后，每周加強2～3次。注意：不要增加炎癥，避免增加肌肉疲勞。

　　2.2.4　第四階段（＞12周） 

　　目標(biāo)：保持正常的關(guān)節(jié)活動度；保持上肢肌力和耐力；為恢復(fù)正常工作及運動作準(zhǔn)備?？祻?fù)方案：保持肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；繼續(xù)上肢柔韌性和耐力訓(xùn)練；繼續(xù)等速肌力訓(xùn)練和測試；軀干和下肢的練習(xí)。實施：無痛，可耐受下進行；訓(xùn)練前熱敷，訓(xùn)練后冰敷；每周加強2～3次。

　　3.討論

　　鈣化性肌腱炎常見于女性，40～50歲年齡段是發(fā)病的高峰。肩袖內(nèi)的鈣化性沉積物可引起肌腱炎，是肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因。當(dāng)鈣化性肌腱炎不呈現(xiàn)正常的自限性發(fā)展過程時，采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)和麻醉下手法松解等方法，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快的優(yōu)點，術(shù)后輔以靜脈鎮(zhèn)痛，第二天即可在無痛狀態(tài)下行康復(fù)鍛煉，避免術(shù)后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連的可能。

　　4.出院指導(dǎo)

　　確定患者和家屬已經(jīng)了解出院后的康復(fù)計劃，并能較好地執(zhí)行，指導(dǎo)患者不同的階段根據(jù)康復(fù)手冊采取不同的康復(fù)方案。并定期隨訪，了解患者康復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)計劃，力爭做到個體化康復(fù)訓(xùn)練。