問題索引：

一、慢性化膿性鼻竇炎的診斷及處理要點是什么？

二、中國慢性鼻竇炎的診斷及處理要點是什么？

具體解答：

一、慢性化膿性鼻竇炎

【概述】

慢性化膿性鼻竇炎是因急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未能徹底治愈，慢性遷延而成。它是一種常見病?？蓡胃]發(fā)病，也常見多竇受累。

【診斷要點】

1.膿涕、鼻塞、嗅覺減退或消失，并有急性鼻竇炎發(fā)作史。

2.頭痛，頭昏，易倦，記憶力減退。

3.鼻腔檢查：可見鼻黏膜慢性充血、腫脹、肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄或有鼻息肉，可見膿性分泌物。

4.牙源性上頜竇炎者，可能于上列第2雙尖牙或第1、2磨牙牙根處有病變。

5.影像學(xué)檢查：可見竇腔黏膜增厚，密度增高，液平面、息肉或囊腫陰影。

【處理要點】

1.內(nèi)科治療

（1）1%麻黃素生理鹽水滴鼻以收斂鼻腔，改善鼻腔鼻竇的通氣引流功能。

（2）伯克納或雷諾考特噴霧以抗炎消腫。吉諾通口服可促進鼻腔纖毛功能。

（3）上頜竇穿刺，生理鹽水沖洗，將上頜竇內(nèi)膿汁沖洗出去，同時將抗菌藥物注入竇內(nèi)。

（4）置換法。

2.手術(shù)治療

（1）傳統(tǒng)手術(shù)：中鼻甲部分切除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、改良鼻竇根治術(shù)等。

（2）內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)：解除鼻腔和鼻竇口的通氣引流障礙，清除以中鼻道為中心的附近區(qū)的病變，無需行廣泛的鼻竇黏膜切除。

【健康指導(dǎo)】

及時積極地治療急性鼻竇炎對防止遷延成慢性鼻竇炎尤為重要。因慢性鼻竇炎可引起眶內(nèi)和顱內(nèi)并發(fā)癥，故臨床應(yīng)予重視。

二、中國慢性鼻竇炎

中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）

【定義】CRS是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過12周。

【分型】

①慢性鼻竇炎不伴鼻息肉。②慢性鼻竇炎伴有鼻息肉。

這是目前國際廣泛采用的分型模式，簡便實用。

【診斷】

1.癥狀

（1）主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。

（2）次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。

診斷時以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞，黏性、膿性鼻涕必具其一。

2.檢查

（1）鼻腔檢查。

（2）影像學(xué)檢查：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變。MRI對不同類型CRS的鑒別診斷具有一定意義。

（3）實驗室檢查：主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理組織中的嗜酸粒細胞計數(shù)。

診斷時依據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT掃描結(jié)果進行。鼻竇CT檢查不能作為CRS診斷的唯一依據(jù)。兒童CRS診斷應(yīng)以癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查為主，并嚴格掌握CT掃描指征。

【藥物治療】

1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激本具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫抑制作用，是CRS藥物治療體系中最重要的藥物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）兩種用藥方式。

（1）鼻用糖皮質(zhì)激素：臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS的一線首選治療藥物，療程不少于12周。

（2）口服糖皮質(zhì)激素。

2.大環(huán)內(nèi)酯類藥物

臨床推薦小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物，療程不少于12周。

3.抗菌藥物

針對CRS急性發(fā)作，輕癥患者酌情使用抗菌藥物。重癥患者首選口服阿莫西林或頭孢呋辛，療程7～10d。

4.抗組胺藥和抗白三烯藥

5.黏液溶解促排劑在CRS的綜合治療中，臨床推薦黏液溶解促排劑作為輔助治療藥物。

6.減充血劑持續(xù)性嚴重鼻塞和CRS急性發(fā)作時，患者可短期使用鼻腔局部減充血劑，療程＜7d。兒童應(yīng)使用低濃度的鼻用減充血劑，并盡量做到短期、間斷、按需用藥。

【手術(shù)治療】

1.適應(yīng)癥

①影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常；

②影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉；

③原則上須經(jīng)過不少于12周的規(guī)范化藥物治療后，癥狀改善不滿意；

④出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。

2.手術(shù)方式

手術(shù)原則

①手術(shù)入路盡可能選擇自然通道；

②功能性理念要貫穿于手術(shù)的整個過程，即在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上盡可能保護正常結(jié)構(gòu)，核心是對黏膜的保護，減少鼻竇骨面的裸露；

③手術(shù)中盡可能使用咬切鉗和吸切器，以減少對黏膜的撕扯。

按照手術(shù)進路可將術(shù)式分為從前向后進路（Messerklinger術(shù)式）和從后向前進路（Wigand術(shù)式）。

全科主治醫(yī)師考試：《全科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第45期）

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