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主講:網(wǎng)校老師 6月11日19:00-21:30
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詳情出血性腦血管病對于備考全科主治醫(yī)師考試的考生朋友們來說是一個十分重要的考點,為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您搜集知識點整理如下:
【考試要求】:掌握、熟悉
【考點精講】
一、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn) ☆☆☆
(一)腦出血表現(xiàn):
1.運動和語言障礙
運動障礙以偏癱較為多見;言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。
2.嘔吐
約一半的病人發(fā)生嘔吐,可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。
3.意識障礙
表現(xiàn)為嗜睡或昏迷,程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血,大多會出現(xiàn)意識障礙醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。
4.眼部癥狀
瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的病人;還可以有偏盲和眼球活動障礙,如腦出血病人在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。
5.頭痛頭暈
頭痛是腦出血的首'發(fā)癥狀,常常位于出血一側(cè)的頭部;有顱內(nèi)壓力增高時,疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā),特別是在小腦和腦干出血時。
(二)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)
SAH典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征,伴或不伴局灶體征。劇烈活動中或活動后出現(xiàn)爆裂性局限性或全頭部劇痛,難以忍受,呈持續(xù)性或持續(xù)進行性加重,有時上頸段也可出現(xiàn)疼痛。其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關(guān)。常見伴隨癥狀有嘔吐、短暫意識障礙、項背部或轄制疼痛、畏光等。絕大多數(shù)病例發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腦膜刺激征,以頸強直最明顯,Kernig征、Brudzinski征可陽性。眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫,約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀,如欣快、譫妄、幻覺等。還可有癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損體征如動眼神經(jīng)麻痹、失語、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。部分患者,尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型,而精神癥狀較明顯。原發(fā)性中腦出血的患者癥狀較輕,CT表現(xiàn)為中腦或腦橋周圍腦池積血,血管造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或其他異常,一般不發(fā)生再出血或遲發(fā)型血管痙攣等情況,臨床預(yù)后良好。
二、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥 ☆☆
(一)腦出血常見并發(fā)癥
1、肺部感染
肺部感染是腦出血者的主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一。腦出血后3~5天內(nèi),昏迷患者常合并肺部感染。
2、上消化道出血
是腦血管病的嚴重并發(fā)癥之一,即應(yīng)激性潰瘍。腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多,分別占49%和36%.發(fā)生機制為下視丘和腦干病變所致,現(xiàn)在認為與視丘下前部、后部、灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部,但其高'級中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng),消化道出血的機制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。
3、褥瘡
主要是軀體長期不變動體位,而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者,由于高齡患者較多,肢體癱瘓,長期臥床,活動不便,容易對于骨隆起等部位壓迫,使局部組織缺血及缺氧。
4、高血壓腦出血
手術(shù)后常見的并發(fā)癥 肺部感染,再出血,消化道應(yīng)激性潰瘍,腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。
(二)蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥
(1)再出血:是SAH的急性嚴重并發(fā)癥,病死率約為50%左右。出血后24小時內(nèi)再出血危險性最'大,發(fā)病1個月內(nèi)再出血的分先都較高。2周內(nèi)再出血發(fā)生率為20%~30%,1個月為30%.再出血原因多為動脈瘤破裂。入院時昏迷、高齡、女性、收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風(fēng)險較大。臨床表現(xiàn)為:在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下,突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。
(2)腦血管痙攣:是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣,引起遲發(fā)性缺血性損傷,可繼發(fā)腦梗死。早發(fā)性腦血管痙攣出現(xiàn)于出血后,歷時數(shù)分鐘或數(shù)小時緩解;遲發(fā)性腦血管痙攣始發(fā)于出血后3~5天,5~14天為高峰,2~4周逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識改變、局灶神經(jīng)功能損害(如偏癱、失語等),動脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴重。
(3)腦積水:約15-20%的SAH患者會發(fā)生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生,由于血液進入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致,屬畸形阻塞性腦積水;輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運動遲緩和記憶損害,腫著出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉(zhuǎn)。遲發(fā)性腦積水發(fā)生于SAH后2~3周,為交通性腦積水。表現(xiàn)為進行性精神智力障礙、步態(tài)異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常,故也稱正常顱壓腦積水,頭CT或MRI顯示腦室擴大。
(4)其他:5%~10%患者可發(fā)生抽搐,其中2/3發(fā)生于1個月內(nèi),其余發(fā)生于1年內(nèi)。5%~30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少的腦耗鹽綜合征,或者發(fā)生抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血癥和水潴留,上述兩種低鈉血癥需要在臨床上進行鑒別;還可出現(xiàn)腦心綜合征和急性肺功能障礙,與兒茶酚胺水平波動和交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。
三、出血性腦血管疾病的診斷與鑒別診斷 ☆☆☆☆
診斷與鑒別診斷
1.詳細詢問發(fā)病情況、癥狀出現(xiàn)程序、過去病史、存在的腦血管病危險因素(家族史、煙酒嗜好、肥胖、避孕藥等)。
2.體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。
3.初步判斷
(1)有無腦部病變。
(2)病變的病理性質(zhì)(出血、梗死、混合性病變)。
(3)病變的部位(大腦、小腦、腦干,彌漫、局限)。
(4)涉及的腦血管(頸部、顱內(nèi),頸動脈系、椎動脈系,ICA、MCA、ACA、PCA等)。
(5)可能的病因(高血壓、心源性、先天性、代謝病、腦損傷等)。
4.實驗室檢查
5.電生理檢查腦電圖、腦電地形圖可記錄缺血性腦病患者頭皮上的電位變化;體感和腦干誘發(fā)電位有助于診斷。
6.心血管系統(tǒng)檢查
7.腦脊液檢查對CT陰性的SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血)有確診意義,對結(jié)核、梅毒、真菌和感染性靜脈炎引起的腦梗死有助于病因診斷。
8.眼底檢查
(1)眼底動脈(視網(wǎng)膜中央動脈)可作為觀察頸內(nèi)動脈病變的一個窗口。
(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血時,眼底可見玻璃體膜下片狀出血,1~2周后仍可見出血跡象。
(3)視網(wǎng)膜動脈的神經(jīng)纖維層呈松散的棉花樣,是反映頸內(nèi)動脈供血障礙的間接證據(jù)。
(4)腦栓塞性病變時,視網(wǎng)膜血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)乳白色發(fā)亮的栓子,表明其來自頸動脈的粥樣硬化斑塊。
(5)長期患高血壓病的患者眼底病變較輕者表明該側(cè)可能有頸內(nèi)動脈的閉塞或部分狹窄。
9.特殊檢查
(1)頭部CT為首'選,可快速鑒別腦出血(均勻一致的高密度、沒有腦回形態(tài))、蛛網(wǎng)膜下腔出血(腦溝、腦池的密度增高)和缺血性腦血管病(發(fā)病6小時后可見低密度灶,但中線結(jié)構(gòu)移位不多見)。
(2)MRI(磁共振成像)①對早期腦缺血性卒中較CT敏感,對顱后窩小腦和腦干的梗死灶更具優(yōu)越性②對早期腦出血不如CT敏感,對亞急性出血較易識別③一般建議對蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦出血用多用CT診斷,對腦缺血性卒中(腦梗死)多用MRI.(3)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)能檢測腦病變部位的血流量、代謝和其他生理學(xué)指標(biāo),從而判斷缺血性病變是否可逆、有無其他特殊信息可供治療選擇的參考、監(jiān)測判斷治療效果并與病程中復(fù)雜異常表現(xiàn)相聯(lián)系。
(4)單光子發(fā)射計算機斷層(SPECT)可了解腦的血流灌注、代謝、神經(jīng)受體等功能變化,為早期診斷各類腦血管疾病、觀察治療效果提供有力的幫助。
(5)多普勒了解血管內(nèi)血流的速度、方向、血壓的高低和血管管徑的大小,并結(jié)合頻譜分析、血流阻力、脈動指數(shù)、壓迫試驗、藥物試驗等多種方法診斷各種腦血管疾病、鑒定治療效果、篩選治療藥物、研究腦血液流變學(xué)等等。
(6)氙增強CT(XeCT)對腦血管病進行診斷、判斷預(yù)后和觀察治療效果。
(7)腦血管造影觀察腦部血管最直接的方法,能了解血管的形態(tài)、分布、粗細、移位、閉塞、狹窄等,尚可觀察血管本身的病變(如腦動脈瘤和腦動靜脈畸形(AVM)等)。
(8)磁共振血管造影(MRA)不適用于裝有起搏器或顱內(nèi)有金屬異物者。
(9)非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)需要應(yīng)用的造影劑較多,有可能產(chǎn)生藥物反應(yīng)。
四、治療 ☆☆☆
(一)內(nèi)科治療
1.適用于全組的處理原則
(1)非手術(shù)治療為主者,和需手術(shù)處理者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后,甚至終生都需要系統(tǒng)的非手術(shù)治療。
(2)治療的目的是為受損的腦組織提供正常的或有足夠營養(yǎng)的血液,維持腦的正常功能和活力,并從腦移去堆積的代謝產(chǎn)物。
(3)充分考慮并盡量發(fā)揮腦組織的自動調(diào)節(jié)機制和豐富的側(cè)支循環(huán)。
(4)消除危險因素和病因。
(5)完全臥床休息,監(jiān)測生命體征和神經(jīng)體征,避免精神和心理上的壓抑和刺激。
(6)發(fā)病初期無需常規(guī)使用抗生素,估計患者昏迷時間較長并已作氣管切開者可推薦使用。
(7)加強護理,預(yù)防各種并發(fā)癥,包括吸入性和墜積性肺炎、尿路感染、皮膚壓瘡和下肢靜脈血栓形成等。
2.適用于顱內(nèi)出血者
(1)控制血壓原來有高血壓者降血壓需適度,以舒張壓維持在95mmHg左右為宜,以靜脈給予降壓藥為宜。
(2)給予止血劑如立止血、氨基苯酸(止血芳酸,PAMBA)和6-氨基己酸等。
(3)保持呼吸通暢昏迷較長的患者應(yīng)行氣管切開。
3.適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者
(1)清除出血有化學(xué)清除(Elliot溶液)和術(shù)中沖洗兩種方法,以后者為好。
(2)治療管腔狹窄解除血管痙攣:常用方法有動脈內(nèi)緩慢注射0.3%的罌粟'堿溶液、動脈內(nèi)注射尼莫通溶液和“3H”治療(高血壓、高血容量和血液稀釋)。
(3)防止腦梗死在患者血壓、糖尿病控制的前提下,可應(yīng)用激素穩(wěn)定溶酶體和細胞膜;鈣通道阻滯劑能阻止細胞內(nèi)鈣超載,巴比妥鹽可縮小梗死面積。
4.適用腦缺血性卒中者
(1)治療TIA,最多見的原因為心臟的栓子脫落,應(yīng)早期進行抗凝治療,口服華法林,維持量治療至少半年,多數(shù)可使TIA停發(fā)或少發(fā),在繼以阿司匹林治療。
(2)控制高血壓。
(3)治療血液成分異常,如高血糖和高血脂等。
(二)外科治療
1.腦缺血性卒中
(1)頸外動脈狹窄可選做的手術(shù)有:
①頸動脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)(CEA)。②血管成形術(shù),或自體大隱靜脈搭橋,或人造血管移植術(shù)。③頸部動脈旁路術(shù)僅適用于顱外動脈完全閉塞者。④Fogarty導(dǎo)管法為替代上述動脈旁路手術(shù)不能使用的備選方。
(2)顱內(nèi)動脈的栓塞狹窄閉塞可選用的手術(shù)有:
①顱外-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)常用的有顳淺動脈和大腦中動脈(STA-MCA)吻合術(shù),枕動脈-小腦后下動脈(OA-PICA)吻合術(shù)。②(帶蒂或游離)大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)(IOT)適用于頸外動脈已結(jié)扎或閉塞者,或顱內(nèi)動脈過于細小而不適合做動脈吻合者。③顳肌腦貼附術(shù)適用于大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植不可能者。④顱內(nèi)動脈血栓摘除術(shù)適用于顱內(nèi)頸內(nèi)動脈或MCA主干栓塞的病例,發(fā)病時間<24小時者。
2.出血性腦卒中
(1)顱血腫清除術(shù)可分為顱骨瓣開顱或去顱骨開顱,手術(shù)結(jié)束時顱壓偏高者應(yīng)去骨瓣減壓,出血破入腦室者應(yīng)于腦室內(nèi)留置導(dǎo)管做持續(xù)引流,或間歇向腦室內(nèi)注入重組鏈激酶以促進血塊的溶化。
(2)單純顱骨鉆孔、穿刺血腫引流僅限于緊急情況下作為爭取更多緩解時間,以便進一步為開顱手術(shù)作準備。
(3)立體定向腦血腫碎吸術(shù)可行內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。
3.其他腦血管病
(1)顱內(nèi)動脈瘤的瘤頸夾閉術(shù)。
(2)頸動脈海綿竇瘺的瘺口堵塞術(shù)。
(3)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)。
(4)支架植入術(shù),用于腦動脈管壁有損傷、有形成動脈瘤傾向者,如頸動脈損傷、頸動脈假性動脈瘤等。
五、預(yù)防 ☆
1.控制情緒,避免精神過度緊張和疲勞。
2.控制飲食,做到有規(guī)律、有限度、有范圍。不要吃得太飽、太咸、少吃肥肉、辛辣食品,多吃新鮮水果和蔬菜。
3.生活有規(guī)律,勞逸要適度。
4.保持大便通暢。
以上就是出血性腦血管病的全部內(nèi)容,本篇由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理,希望對您有所幫助,更多更全更新的信息請關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng),我們實時為您更新!
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