關于個人健康檔案以問題為導向的記錄方式，醫(yī)學教育網小編專門整理如下，請各位全科主治醫(yī)師考生仔細查看。

（1）病人基本資料：

主要包括：

姓名、性別、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、出生日期、詳細地址、聯系電話等人口學資料；

吸煙、飲酒、飲食習慣、運動等健康行為資料；

過去史、個人史、心理評估等臨床資料。

（2）健康問題目錄：

暫時性健康問題是指急性發(fā)生的或短期內發(fā)生的，主要健康問題是指過去、現在和將來都會影響個人健康的異常情況。

主要問題目錄能動態(tài)記錄病人一生中所發(fā)生的健康問題。問題目錄應以表格的方式記錄，置于健康檔案的前面。確認后的問題應按發(fā)生的時間順序逐一記錄，便于全科醫(yī)生隨時填寫和修改。

記錄主要問題時，應弄清問題發(fā)生的時間、寫明問題，如能注明得到解決的時間、結果更好，否則可留空，表現無結果。

記錄暫時性問題時，可能前可以使難以直接看到，無法得到第一手資料，這時要全面了解，依據提供的信息經過分析、綜合、判斷，最后記錄為一個較為準確可靠科學的信息資料。

（3）健康問題描述一一問題記錄和處理方案：

問題描述是以問題為導向的個人健康問題記錄方式的核心和精髓， 通常采用SOAP形式進行記錄。

S表示病人的主觀資料， 是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，盡量用病人的語言描述；

O表示病人的客觀資料，包括體檢所見體征、輔助檢查治療和病人的態(tài)度、行為等；

A表示對健康問題的評價，是問題描述最重要的部分。診斷、鑒別、問題的輕重程 度和預后等是較為完整的內容；

P表示對問題的處理（診斷、治療、健康教育等）計劃，記錄時應按順序依次描述相關健康問題。在描述問題前，應注明此問題為首診、復診或轉診。

（4）問題進展記錄：

問題目錄中不同編號的各種問題有進展時，應按規(guī)范采用SOAP方式予以記錄。

若某一問題有進一步明確診斷時，在更正問題名稱的同時記錄最新資料于其中；

隨訪過程中發(fā)現的新問題，應添加新的問題和編號在進展記錄中。

（5）會診轉診記錄：

對需要轉診和會診的病人，全科醫(yī)生應詳細填寫會診轉診記錄單。

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