顯微外科是外科醫(yī)生借助于手術(shù)顯微鏡的放大，使用精細(xì)的顯微手術(shù)器械及縫合材料，對(duì)細(xì)小的組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)。它是一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)的外科技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個(gè)專(zhuān)業(yè)。

　　（一）顯微鏡下手術(shù)特點(diǎn)

　　在手術(shù)顯微鏡下做手術(shù)，組織被放大，不僅能看清手術(shù)野肉眼看不清的細(xì)小組織，而且還有立體感，因而有利于外科醫(yī)生精確地解剖、游離、切開(kāi)和縫合各種組織。但即使是肉眼縫合血管很有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，如不經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，在剛開(kāi)始作顯微外科手術(shù)時(shí)，仍很不習(xí)慣，常出現(xiàn)手眼不協(xié)調(diào)，影響顯微鏡下的手術(shù)操作，因此，要熟練地在手術(shù)顯微鏡下作好手術(shù)需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的訓(xùn)練和適應(yīng)過(guò)程。顯微鏡下的手術(shù)特點(diǎn)：①由于顯微鏡的視野小，手術(shù)器械和針線(xiàn)常越出視野范圍而很難找到；②由于景深有限，略有上下移動(dòng)即出現(xiàn)手術(shù)野模糊；③肉眼所不能看見(jiàn)的抖動(dòng)在顯微鏡下卻很顯著，因此，細(xì)微的抖動(dòng)就會(huì)影響操作；④由于眼肌對(duì)不同焦距有一個(gè)調(diào)節(jié)過(guò)程，因此，眼睛離開(kāi)目鏡后再返回，不能立即看清微細(xì)結(jié)構(gòu)。

　　（二）顯微外科技術(shù)訓(xùn)練要求

　　根據(jù)手術(shù)顯微鏡下手術(shù)操作的特點(diǎn)，在顯微外科技術(shù)訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)按以下要求去做：

　　1.先應(yīng)將手術(shù)顯微鏡安放妥當(dāng)，調(diào)整目鏡與術(shù)者瞳孔之間的距離，消除復(fù)視，達(dá)到手術(shù)野的物像清晰，有立體感。

　　2.訓(xùn)練手的動(dòng)作要輕柔、穩(wěn)健，動(dòng)作幅度小，避免越出視野范圍的抖動(dòng)。要求對(duì)顯微鏡下看到的組織位置感覺(jué)準(zhǔn)確，能夠很快從視野外抵達(dá)視野內(nèi)的手術(shù)部位。

　　3.訓(xùn)練切開(kāi)、縫合、打結(jié)、剪線(xiàn)能在—個(gè)平面上進(jìn)行，避免上下移動(dòng)，出現(xiàn)視物模糊現(xiàn)象。還要求在手術(shù)中能夠適應(yīng)多種放大倍數(shù)和景深。

　　4.訓(xùn)練將前臂靠在手術(shù)臺(tái)面上，通過(guò)發(fā)揮拇指、示指和手腕的協(xié)調(diào)動(dòng)作使用器械。

　　5.訓(xùn)練眼睛不離目鏡，在鏡下練習(xí)切開(kāi)、分離、縫合、打結(jié)等基本操作，并訓(xùn)練能迅速定位，掌握多種器械的使用。作到眼不離目鏡，雙手能更換器械。

　　6.訓(xùn)練眼離開(kāi)和返回目鏡時(shí)，眼肌有迅速的調(diào)節(jié)能力。

　　7.訓(xùn)練術(shù)者與助手之間的配合，兩人都應(yīng)經(jīng)過(guò)顯微外科技術(shù)的訓(xùn)練，了解顯微鏡下操作的特點(diǎn)，明確手術(shù)的全過(guò)程，熟悉手術(shù)操作的順序和方法。

　　8.顯微外科技術(shù)訓(xùn)練要求達(dá)到高度微創(chuàng)、高度精細(xì)和高度準(zhǔn)確。

　　（三）顯微外科基本技術(shù)

　　顯微外科基本技術(shù)有別于一般外科基本技術(shù)。外科醫(yī)生在進(jìn)行顯微外科小管道吻合時(shí)，一定要在顯微外科基本技術(shù)方面有一個(gè)適應(yīng)和再訓(xùn)練的過(guò)程。

　　1.顯微切開(kāi)和分離技術(shù) 為使組織切開(kāi)時(shí)損傷小、準(zhǔn)確，一般使用ll號(hào)刀片或15號(hào)刀片，使切開(kāi)技術(shù)猶如微雕技術(shù)一樣。顯微組織分離以銳性分離為主，用尖頭刀片或銳利剪刀分離。

　　2.顯微組織提持技術(shù) 使用尖頭、無(wú)齒的顯微鑷子提持組織。顯微外科小管道吻合時(shí)，只用鑷子提持小管道外膜，避免損傷內(nèi)膜。

　　3.顯微組織的牽引顯露技術(shù) 手術(shù)野的顯露，均采用手外科小拉鉤；血管、神經(jīng)的牽開(kāi)，常采用薄的橡皮片牽引。血管吻合時(shí)，多用小型自動(dòng)撐開(kāi)器顯露手術(shù)野。

　　4.顯微外科的結(jié)扎及止血 止血常應(yīng)用雙極電凝器。所吻合血管的分支的止血?jiǎng)t以結(jié)扎為主。

　　5.顯微外科的清創(chuàng)技術(shù) 要求盡可能消除壞死組織，創(chuàng)造具有良好血供的血管床和神經(jīng)床。采用無(wú)損傷的清洗可以減少感染。

　　（四）顯微血管縫合

　　顯微血管吻合的方法有五種：即縫合法、套管法、粘合法、機(jī)械吻合法及熱凝吻合法，目前仍以縫合法較為常用。

　　1.顯微血管縫合原則

　?。?）微創(chuàng)技術(shù)：顯微血管縫合時(shí)，勿將銳器進(jìn)入血管腔或用鑷于夾持血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成。應(yīng)不斷用肝素普魯卡因或肝素生理鹽水滴于血管表面，保持血管濕潤(rùn)。

　?。?）徹底清創(chuàng)血管使其成為正常的血管：在實(shí)驗(yàn)外科中，動(dòng)物的血管都是正常的，但創(chuàng)傷引起的血管斷裂，縫合前必須將損傷的血管段徹底清創(chuàng)切除，使其達(dá)到正常為止。

　　（3）口徑一致，張力適當(dāng)：縫合的血管盡量保持口徑相似。當(dāng)口徑不一致，小于另一斷端血管直徑的1/2時(shí)，宜行端側(cè)吻合。兩斷端血管靠攏縫合后張力要適當(dāng)，張力過(guò)大，易引起吻合口漏血，而血管過(guò)長(zhǎng)，張力過(guò)小又可導(dǎo)致血管扭曲影響血流。

　?。?）切除血管外膜：切除血管斷端外膜，以免縫合時(shí)將其帶入管腔，引起血栓形成。

　?。?）準(zhǔn)確進(jìn)針，針距、邊距均勻：血管縫合的進(jìn)針應(yīng)一次性完成，切忌反復(fù)穿刺血管壁?？p合血管的針距和邊距視血管直徑與管壁厚度而定，一般針距為0.3～0.5mm，邊距為0.2～0.4mm。

　　2.顯微血管縫合技術(shù) 具體操作可分為對(duì)端縫合和端側(cè)縫合兩類(lèi)。

　?。?）對(duì)端縫合

　　1）放置止血夾與背襯：止血夾放置方向應(yīng)與血管縱軸垂直，位置距斷端4～5mm。然后在血管深側(cè)襯入一片約1cm×1cm的淡黃色或淡藍(lán)色硅膠薄膜作為背襯。

　　2）外膜旁膜的修剪：用血管鑷將血管外膜旁膜夾住牽向斷側(cè)，使外膜旁膜盡量拉出，用剪刀將過(guò)長(zhǎng)的外膜旁膜剪去。一般剝離吻合口周?chē)芡饽らL(zhǎng)約2～3mm(圖7-1)。

 圖7-1 血管外膜旁膜修剪方法

　　3）斷口的沖洗與擴(kuò)張：斷端的血管腔如有血液或血塊存在，可用肝素鹽水(100m1生理鹽水內(nèi)含12.5mg肝素)沖洗干凈。若血管斷端有痙孿時(shí)，為便于自外膜進(jìn)針，可用血管鑷準(zhǔn)確伸入血管腔作輕柔擴(kuò)張。

　　4）進(jìn)針的方法：進(jìn)針的方向應(yīng)與縱軸平行，針刺入時(shí)，除看準(zhǔn)針距與邊距外，應(yīng)盡量使縫針與血管壁垂直?？p針一般先從右側(cè)由外向管腔進(jìn)針，經(jīng)斷口后自左側(cè)管腔由內(nèi)向外出針，同時(shí)用左手血管鑷進(jìn)行反壓(圖7-2)。由外向內(nèi)縫時(shí)，可用尖頭鑷伸向血管腔內(nèi)進(jìn)行反壓，使縫針自鑷頭尖間出來(lái)。由內(nèi)向外時(shí)，則用鑷邊反壓或夾住外膜進(jìn)行反壓(圖7-3)。

 圖7-2 縫合第一針 圖7-3 縫合第二針

　　5）進(jìn)針的順序：二定點(diǎn)端端縫合法(即180°縫合法)，以縫合6針為例，方法是：將兩吻合的血管端端對(duì)合后，如以斷口按鐘面計(jì)算，在吻合口緣12點(diǎn)和6點(diǎn)處，用9/0至11/0的單絲尼龍無(wú)損傷縫針，縫合第一針和第二針，分別打結(jié)，留有10～15mm的尼龍線(xiàn)作為牽引(圖7-2、3)；在血管前壁緣2點(diǎn)處縫合第三針(圖7-4)，在4點(diǎn)處縫合第四針，然后牽引第二針牽引線(xiàn)使血管翻轉(zhuǎn)180°，讓血管吻合口的后壁緣暴露，分別于后壁緣8點(diǎn)和10點(diǎn)處縫合第五針和第六針。至此血管縫合完畢。剪除牽引線(xiàn)，放松血管夾通血。血管對(duì)端縫合6針的順序若按鐘面描述如圖7-5。

 圖7-4 縫合第三針 圖7-5 血管對(duì)端縫臺(tái)6針，按鐘面描述的順序

　　若縫合8針時(shí)，第—、二針縫合同上法，第三針縫合在血管前壁緣3點(diǎn)處，第四針縫合在1點(diǎn)半處，第五針縫在4點(diǎn)半處。然后翻轉(zhuǎn)血管180°，于血管后壁緣9點(diǎn)處縫合第六針，于7點(diǎn)半處縫合第七針，最后于10點(diǎn)半處縫合第八針(圖7-6~8)。這種等分的縫合方法容易使針距一致，減少滲漏與補(bǔ)針。

圖7-6 翻轉(zhuǎn)血管 圖7-7 縫合第五、六針 圖7-8 縫合完畢，去血管夾通血

　　(2)端側(cè)縫合：端側(cè)縫合技術(shù)與對(duì)端縫合相似，其不同之處為血管壁的開(kāi)孔。

　　1)血管壁的開(kāi)孔：端側(cè)吻合通常以供區(qū)血管的末端與受區(qū)血管的側(cè)壁裂孔縫合。供區(qū)血管端剪成45°斜面，受區(qū)血管側(cè)壁剪成橢圓形裂孔，裂孔周徑宜與縫合的血管斷端口徑相同。選定受區(qū)血管側(cè)壁開(kāi)孔部位后，先要剪除開(kāi)孔部血管外膜旁膜，用小鑷子夾作開(kāi)孔處血管壁輕輕提起，并依血管的縱軸方向剪去血管壁(圖7-9)。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)收.集

　　2)縫合順序：先縫合血管最遠(yuǎn)心端與最近心端的兩針，使吻合口對(duì)合后打結(jié)，暫不剪線(xiàn)以留作牽引。然后依次縫合前壁中間的一針(圖7-10)，再縫合上述三針間的兩針(圖7-11)。前壁縫合完畢后，將血管翻轉(zhuǎn)，用血管攝輕輕提起血管壁，通過(guò)后壁自血管腔查看上述五針縫合的情況。然后續(xù)合后壁中間的一針，接著縫合鄰近后壁中間一針的最后兩針，血管端側(cè)縫合完畢。

圖7-9 血管壁開(kāi)孔

 圖7-10 牽引縫合完畢后縫合前壁第三針 圖7-11 血管前壁縫合完畢

　　如縫合部位較深，血管翻轉(zhuǎn)有困難時(shí)，縫合順序應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。仍以縫合8針為例，一般可先縫合后壁中間的一針，以后依次縫合鄰近第—針的兩針、最近心側(cè)與最遠(yuǎn)心側(cè)的兩針、前壁中間的一針、最后縫合鄰近前壁中間一針的兩針。

　　(五)顯微神經(jīng)對(duì)接

　　1.神經(jīng)縫合的原則

　　(1)神經(jīng)組織必須正常：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或復(fù)合組織移植時(shí)切斷的神經(jīng)，其斷端往往是正常的；而創(chuàng)傷性神經(jīng)斷端，則必須將損傷的神經(jīng)束或神經(jīng)瘤徹底切除，直至能清楚看到斷端的神經(jīng)束，才能進(jìn)行縫合。

　　(2)避免扭轉(zhuǎn)：在神經(jīng)縫合時(shí)，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)，即有可能將運(yùn)動(dòng)纖維神經(jīng)束與感覺(jué)纖維神經(jīng)束交叉縫合而使功能不能恢復(fù)。因此，需在手術(shù)顯微鏡下按營(yíng)養(yǎng)血管的位置、神經(jīng)束的形狀與排列、準(zhǔn)確判明方向后進(jìn)行縫合。

　　(3)無(wú)張力下縫合：無(wú)張力縫合可保證神經(jīng)外膜或束膜縫合后神經(jīng)束不回縮，有利于神經(jīng)纖維再生。

　　(4)保證局部血供：分離顯微神經(jīng)時(shí)要盡可能避免損傷神經(jīng)血管，保證神經(jīng)縫合處周?chē)M織血供接近正常。

　　2.顯微神經(jīng)對(duì)接技術(shù) 顯微神經(jīng)縫合有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法。

　　(1)神經(jīng)外膜縫合法

　　1)用鋒利刀片切斷神經(jīng)或逐漸切除斷端神經(jīng)瘤，直至斷面呈現(xiàn)正常神經(jīng)束為止。

　　2)用9/0單絲尼龍針線(xiàn)，在神經(jīng)斷端兩側(cè)各縫一針牽引線(xiàn)，使神經(jīng)兩斷端對(duì)接準(zhǔn)確，避免扭曲。

　　3)在兩牽引線(xiàn)之間，每隔1mm左右縫合一針，只縫合疏松的神經(jīng)外膜，勿縫到神經(jīng)組織。

　　4)縫合一側(cè)后，利用牽引線(xiàn)，將神經(jīng)翻轉(zhuǎn)180°，依上法縫合另一側(cè)；打結(jié)勿過(guò)緊，以使神經(jīng)束不外露，外膜不內(nèi)翻為準(zhǔn)(圖7-12)。

　　(2)神經(jīng)束膜縫合法

　　1)用鋒利刀片切斷神經(jīng)或逐漸切除斷端神經(jīng)瘤，直至斷面出現(xiàn)正常神經(jīng)束為止。

　　2)在顯微鏡下檢查神經(jīng)束在斷面上的分布及束組分布情況。

　　3)剪去兩神經(jīng)斷端5mm范圍內(nèi)的外膜，以使神經(jīng)束外露。

　　4)搭配好位于兩神經(jīng)斷端上的神經(jīng)束和束組。

　　5)每根神經(jīng)束需縫合1~2針，神經(jīng)束組需縫合2~3針，由深而淺，依次縫合。

　　6)用9/0單絲尼龍針線(xiàn)縫合，從一側(cè)束膜外進(jìn)針，從神經(jīng)束膜下方出針，拔針拉線(xiàn)與縫合血管相同。繼之，在另一側(cè)，針從束膜內(nèi)進(jìn)針，穿出束膜外，拔針拉線(xiàn)后，慢慢將兩神經(jīng)束斷端靠攏后打結(jié)(圖7-13)。

圖7-12 神經(jīng)外膜縫合法 圖7-13 神經(jīng)束膜經(jīng)合法

　　(六)游離皮辯移植

　　皮瓣移植是指具有血液供應(yīng)的帶蒂皮膚及其皮下組織的移植。其功能是用于軟組織缺損的修復(fù)、缺失器官的再造以及矯正外表畸形。皮瓣移植以其移植方法可分為帶蒂移植及游離移植兩種，分別稱(chēng)為帶蒂皮辨移植、游離皮辯移植。

　　帶蒂皮瓣移植是指皮瓣移植過(guò)程中有蒂部與身體相連，由蒂部提供血液供應(yīng)，數(shù)周后由于皮瓣與周?chē)つw邊緣建立了血液循環(huán)，因此可以將皮瓣的蒂部切除。這種傳統(tǒng)的方法安全可靠，應(yīng)用范圍很廣，但手術(shù)需分期完成，而且由于體位在斷蒂之前是強(qiáng)制性的，因而給病人帶來(lái)痛苦和不便。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集

　　游離皮瓣移植是將軸型皮瓣(皮瓣內(nèi)含有與皮辯縱軸平行的軸心動(dòng)、靜脈)游離移植，其軸心動(dòng)、靜脈分別與受皮區(qū)相應(yīng)的血管進(jìn)行吻合，使離體中斷血供的皮瓣重新恢復(fù)血液循環(huán)。由于皮瓣的血管直徑在2mm左右，需采用顯微外科血管吻合技術(shù)，進(jìn)行精密、微創(chuàng)的血管吻合。

　　1.游離皮瓣移植的優(yōu)點(diǎn) 顯微外科游離皮瓣移植與傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣移植相比有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)避免了帶蒂皮瓣移植的多次手術(shù)，減少了病人的痛苦，縮短了療程，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

　　(2)避免了帶蒂皮瓣移植時(shí)痛苦的固定姿勢(shì)及其并發(fā)癥。

　　(3)由于皮瓣有充足的血供，更宜于修復(fù)血供較差的受皮區(qū)和覆蓋關(guān)節(jié)部位的皮膚缺損。

　　(4)開(kāi)創(chuàng)了許多器官再造的方法。

　　(5)在急性外傷或其他情況時(shí)，可用于覆蓋骨組織、肌腱和神經(jīng)外露的創(chuàng)面。

　　2.游離皮瓣移植的原則

　　(1)無(wú)菌技術(shù)：在進(jìn)行皮瓣移植時(shí)，移植皮瓣的血供受到暫時(shí)的中斷或阻滯，組織對(duì)感染的抵抗力降低，因而無(wú)菌手術(shù)操作就特別重要。使用抗生素可預(yù)防和控制感染，但并不能代替無(wú)菌技術(shù)。

　　(2)微創(chuàng)技術(shù)：即在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)每一具體手術(shù)操作，要盡量避免造成不必要的創(chuàng)傷，使手術(shù)創(chuàng)傷減低至最低限度。要盡量避免對(duì)組織進(jìn)行擠壓、鉗夾、扭轉(zhuǎn)，每一動(dòng)作都要準(zhǔn)確、迅速和熟練。應(yīng)小心保護(hù)創(chuàng)面，徹底止血，防止術(shù)后血腫形成。

　　(3)嚴(yán)格的顯微外科技術(shù)：在進(jìn)行游離皮瓣移植時(shí)，顯微血管的縫合，直接影響到移植皮辨血供的恢復(fù)和移植效果，因此為保證移植皮瓣的成活，要求術(shù)者需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的顯微外科操作訓(xùn)練，并能?chē)?yán)格按照顯微血管縫合的原則和方法進(jìn)行。

　　(4)嚴(yán)密的縫合和固定：為了減少縫合后瘢痕增生和達(dá)到良好的愈合，要求對(duì)各層組織作確切和嚴(yán)密的對(duì)合，縫合后不存在組織張力過(guò)大，創(chuàng)緣下無(wú)死腔和血腫，尤其要注意皮瓣與移植創(chuàng)面間的縫合固定，防止皮瓣下形成死腔、血腫、感染和組織壞死。適當(dāng)?shù)膲毫煞乐箘?chuàng)面滲血或滲液，有助于促進(jìn)新生的毛細(xì)血管迅速長(zhǎng)入皮瓣內(nèi)，建立通暢的血液循環(huán)網(wǎng)。

　　(5)正確選擇皮游移植的方法：顯微外科游離皮瓣移植使過(guò)去認(rèn)為無(wú)法修復(fù)的組織缺損能一次完成，而且開(kāi)創(chuàng)了許多器官再造的方法，但此技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷大，并有3％~5％的失敗率，一旦手術(shù)失敗將給病人造成新的痛苦和新的功能障礙，因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在可以使用帶蒂皮瓣移植時(shí)，應(yīng)盡可能避免使用游離皮瓣移植。