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H型高血壓的中醫(yī)辯證治療

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H型高血壓為伴有高同型半胱氨酸血癥-簡(jiǎn)稱高血同的原發(fā)性高血壓。在一項(xiàng)6城市(北京、上海、南京、沈陽(yáng)、哈爾濱、西安)的研究數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)成年高血壓患者中,H型高血壓約占75%(男性占91%,女性占60%)。

引起原因

引起原發(fā)性高血壓的原因有:(1)遺傳因素,(2)飲食,高鈉低鉀膳食有關(guān),(3)精神應(yīng)激,長(zhǎng)期處于緊張、高壓狀態(tài),(4)肥胖,(5)口服避孕藥等。

引起Hcy升高的原因主要有:(1)維生素B6、B12與葉酸攝入不足,尤以葉酸攝入不足導(dǎo)致的同型半胱氨酸生物合成代謝中蛋氨酸循環(huán)障礙密切相關(guān);(2)與遺傳基因有關(guān),研究證實(shí)MTHFRC677TTT基因型的同型半胱氨酸水平是CT/CC基因型的兩倍;(3)富含蛋氨酸蛋白飲食。

發(fā)生機(jī)制

高同型半胱氨酸血癥是以血Hcy水平增高為特點(diǎn),是動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與外周血管疾病及腦血管疾病、高血壓及高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈阻塞及血栓形成的發(fā)生密切相關(guān)。許多研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)Hcy可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,引發(fā)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變等,導(dǎo)致血管功能紊亂。2010年美國(guó)學(xué)者對(duì)有關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)行了綜述:高同型半胱氨酸血癥引起血管功能紊亂主要通過(guò)兩條途徑:第一條為升高血壓;第二條為損害內(nèi)皮NO源性血管舒張活性。Hcy激活金屬蛋白酶誘導(dǎo)膠原合成導(dǎo)致彈力與膠原比值的失衡而損害血管的彈性。血管內(nèi)皮的高Hcy的代謝產(chǎn)物影響平滑肌細(xì)胞,導(dǎo)致血管功能紊亂而引起高血壓;Hcy在體內(nèi)代謝產(chǎn)生硫化氫(H2S),而H2S是很強(qiáng)的抗氧化劑及血管舒張因子。當(dāng)高Hcy血癥時(shí),通過(guò)抑制胱硫醚-γ-合成酶(CSE)引起H2S產(chǎn)生減少,從而引起高血壓及血管疾病。

另外,高同型半胱氨酸血癥引起高血壓的學(xué)說(shuō)還與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增加有關(guān)。有研究顯示H2S阻滯內(nèi)皮細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)活性。還有研究顯示Hcy誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞AT1受體相關(guān)的金屬蛋白酶-9和膠原合成,導(dǎo)致高血壓血管重構(gòu)的發(fā)生。

臨床危險(xiǎn)性

H型高血壓即是高血壓合并高同型半胱氨酸,二者協(xié)同增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)生1+1>;2的效應(yīng)。Graham等的大樣本流行病學(xué)研究證明,“H型”高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純存在高血壓的患者高出約5倍,較正常人高出25-30倍。該研究還確證了“H型”高血壓患者的兩種危險(xiǎn)因素——高血壓和高同型半胱氨酸血癥,在導(dǎo)致心血管事件上存在明顯的協(xié)同作用,在男性約增加12倍風(fēng)險(xiǎn),在女性達(dá)28倍,而同型半胱氨酸升高與高血脂、吸煙等危險(xiǎn)因素之間的協(xié)同作用不明顯。

大量研究表明,血漿同型半胱氨酸水平(Hcy)升高是心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血漿Hcy水平與發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),與高血壓一樣,無(wú)明確分界值。

Wald等[11] 的Meta分析表明,血漿Hcy每升高5umol/L,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%(OR=1.59;95%CI:1.30-1.95);而Hcy降低3umol/L可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)約24%(15%-33%),同型半胱氨酸的高低對(duì)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響大于冠心病。國(guó)內(nèi)具有代表性的一項(xiàng)研究同樣表明,腦卒中患者Hcy水平顯著升高,高Hcy人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加87%(OR=1.87;95%CI;1.58-2.22)。高Hcy的危害已經(jīng)被廣泛認(rèn)可并列入腦卒中防治指南中。

我國(guó)高血壓防治指南指出,在我國(guó)人群血壓升高導(dǎo)致卒中發(fā)病的強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。

與西方人群相比,我國(guó)人群的Hcy水平較高,Hao L等的研究表明,中國(guó)人群高Hcy發(fā)生率高,以血漿Hcy>;16umol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn),南方為7%,北方為28%.以血漿Hcy>;10umol/L為判斷標(biāo)準(zhǔn),則南方為32%,北方為58%,平均45%.高血壓人群Hcy水平顯著高于正常人群。李建平等[2] 研究中中國(guó)高血壓人群基線Hcy均值約為15umol/L,如以血漿Hcy>;10umol/L為標(biāo)準(zhǔn),總體高Hcy發(fā)生率為75%,其中男性為91%,女性為63%,男性Hcy平均水平高于女性。

我國(guó)人群Hcy水平較高具有遺傳、環(huán)境和生活習(xí)慣多方面的原因。首先,我國(guó)人群的MTHFR677TT基因型的攜帶率約為25%,遠(yuǎn)高于西方國(guó)家10%-16%的水平。TT基因型患者的血漿Hcy水平高,葉酸水平低。薈萃分析同樣表明,MTHFRC677TTT基因型與腦卒中的發(fā)生呈顯著正相關(guān)(OR1.50;95%CI:1.23-1.84)。

其次,食物中的葉酸攝取主要是通過(guò)水果和綠色蔬菜,但是我國(guó)飲食的特點(diǎn)是富含葉酸食物攝入量少,且習(xí)慣把蔬菜等食品烹調(diào)后食用,使大量的葉酸遭到破壞。

因此,中國(guó)人群特別是高血壓人群是高Hcy血癥的高發(fā)人群,在腦卒中防治中具有重要的干預(yù)價(jià)值。

據(jù)Wei JW全球健康研究所在我國(guó)2006-2007年期間,在48家三級(jí)醫(yī)院和14家二級(jí)醫(yī)院5255名腦卒中患者調(diào)查結(jié)果的報(bào)告,平均每位急性腦卒中住院患者的醫(yī)療費(fèi)用是11216元人民幣,相當(dāng)于我國(guó)居民平均年收薪酬的一半以上。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所報(bào)告,腦卒中給我國(guó)每年帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400億元以上。慢病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢(shì)的加速,不僅腦卒中防控的形勢(shì)更加嚴(yán)峻,而且它的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、政府社會(huì)的投入、家庭承受能力所難以應(yīng)對(duì)的。每年大量腦卒中患者的發(fā)生和復(fù)發(fā)也是“看病難,看病貴”問(wèn)題繼續(xù)惡化的一個(gè)重要原因。但是,腦卒中是可預(yù)防、可干預(yù)的一類疾病,有效控制H型高血壓約可以減少72%的腦卒中發(fā)生。

治療方案

中國(guó)高血壓防治指南2010在評(píng)估危險(xiǎn)因素指標(biāo)中增加了對(duì)同型半胱氨酸血漿水平的測(cè)定,并規(guī)定≥10umol/L為高同型半胱氨酸血癥,為獨(dú)立心血管病危險(xiǎn)因素。H型高血壓的治療方案:控制及管理血壓的同時(shí),控制高同型半胱氨酸血癥即是否有效降低Hcy.有薈萃分析結(jié)果顯示,每降低血漿同型半胱氨酸3umol/L,即可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)11%,降低卒中風(fēng)險(xiǎn)19%.

控制H型高血壓關(guān)鍵在于降低血壓并降低Hcy,改善生活方式及積極藥物治療是關(guān)鍵。

生活方式

生活方式干預(yù)包括適當(dāng)控制富含蛋氨酸蛋白飲食,補(bǔ)充富含葉酸、維生素B12的食物,例如:獼猴桃、菠菜、黃豆等。

中醫(yī)辨證施治

高血壓病發(fā)病原因大體是先天不足、七情郁結(jié)、嗜食肥厚、內(nèi)傷虛損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、郁而化火、痰濕化熱、氣病及血,導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失調(diào),氣化升降失常,破壞機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性。本病病變?cè)诟危≡丛谀I。陰虛為本,陽(yáng)亢為標(biāo),陰虛與陽(yáng)亢往往先后同時(shí)出現(xiàn),或偏于陰虛,或偏于陽(yáng)亢,陰虛主要是腎陰虛,陽(yáng)亢主要是肝陽(yáng)亢。陰虛日久可轉(zhuǎn)化陽(yáng)虛,氣病及血,可見(jiàn)瘀血阻滯之象。早期以實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)為主,晚期以虛證為主。

1.肝腎陰虛,水不涵木

癥狀:頭昏,耳鳴,視物模糊,腰腿酸軟,舌質(zhì)紅或絳,苔少,脈細(xì)或細(xì)弦。

本證可見(jiàn)于高血壓病I~Ⅱ期,眼底動(dòng)脈硬化I~Ⅱ級(jí)。

治法:滋養(yǎng)肝腎,平肝清火。

方劑:滋腎平肝湯。

藥物:枸杞子20克,龍眼肉15克,山萸肉20克,生地20克,沙苑子12克,桑葚15克,知母15克,黃柏12克,菊花12克,熟地12克,丹皮12克,制首烏12克,黑芝麻20克,葛根20克,女貞子12克,珍珠母30克,牡蠣30克,甘草6克,水煎服。補(bǔ)腎丸、天麻丸口服。

2.肝郁化火,火邪上炎

癥狀:頭痛頭脹,面紅目赤,口苦咽干,急躁易怒,胸中煩熱,小便短赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)有力。

本證可見(jiàn)于高血壓病I~Ⅱ期,亦可見(jiàn)于高血壓病危象和急進(jìn)型高血壓。

治法:清肝瀉火,養(yǎng)陰通利。

方劑:清肝瀉火湯。

藥物:龍膽草12克,郁金12克,茵陳20克,連翹20克,丹參20克,元參12克,山梔12克,黃芩12克,菊花12克,生地30克,白芍15克,黑芝麻20克,澤瀉12克,車前子12克,生大黃6克,柴胡12克,枳實(shí)12克,甘草6克,水煎服。龍膽丸、膽寧丸口服。

3.陰虛肝旺,內(nèi)風(fēng)時(shí)動(dòng)

癥狀:頭目時(shí)常眩暈,目脹耳鳴,心中煩熱,情緒激動(dòng),舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦長(zhǎng)有力。

本證可見(jiàn)于高血壓病Ⅱ期,眼底動(dòng)脈硬化Ⅱ級(jí)。

治法:滋陰潛陽(yáng),鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

方劑:滋陰潛陽(yáng)湯。

藥物:天麻12克,菊花12克,桑葉12克,連翹30克,夏枯草30克,生地20克,元參15克,麥冬12克,懷牛膝12克,龜甲12克,白芍30克,牡蠣30克,石決明30克,黃芩12克,珍珠母30克,鉤藤30克,柏子仁12克,甘草6克,水煎服。夏枯草丸、通脈丸口服。

4.痰濕郁阻,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

癥狀:眩暈頭重且痛,胸悶泛惡,心悸,痰多,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,或黃膩,脈弦或滑。

本證可見(jiàn)于高血壓病Ⅱ期,眼底動(dòng)脈硬化Ⅱ級(jí),血脂偏高。

治法:健脾除濕,化痰熄風(fēng)。

方劑:化痰除濕湯。

藥物:陳皮12克,半夏12克,瓜蔞20克,川貝12克,前胡12克,枇杷葉12克,白術(shù)12克,天麻12克,茯苓15克,澤瀉12克,鉤藤20克,豬苓12克,澤蘭12克,山楂20克,雞內(nèi)金12克,黃芩12克,竹茹12克,決明子20克,甘草6克,水煎服。蛇膽丸、眩暈丸口服醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

5.瘀血阻滯,脈絡(luò)失和

癥狀:眩暈,頭痛,麻木,胸悶或痛,舌質(zhì)紫或有瘀斑,苔薄白,脈細(xì),或澀,或細(xì)結(jié)。

本證可見(jiàn)于高血壓?、蛞虎笃?,或左心室肥厚,有靶器官損害表現(xiàn)。

治法:活血化痰,清肝和絡(luò)。

方劑:活血通竅湯。

藥物:赤芍12克,當(dāng)歸15克,澤蘭12克,甘松12克,川芎12克,桃仁12克,紅花12克,丹參30克,葛根20克,地龍20克,豨薟草20克,女貞子15克,生地20克,山梔12克,僵蠶12克,全蝎12克,土元10克,雞血藤20克,甘草6克,水煎服。

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