特護(hù)記錄單書寫要求:
1、護(hù)理記錄寫了錯別字,不能涂改,應(yīng)用藍(lán)筆畫雙橫線并簽名。
2、上級護(hù)理人員修改下級護(hù)理人員護(hù)理記錄,用紅筆畫雙橫線,在修改處上方注明日期簽全名;實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員(含試用期人員)在簽名處斜線下簽全名,檢查者在斜線上方簽全名。
3、首次護(hù)理記錄:病人入院后第一次護(hù)理記錄,內(nèi)容要求:主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療,采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄,心理狀態(tài)的異常反應(yīng),入院宣教內(nèi)容,效果評價。
4、一般轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄:轉(zhuǎn)入時的病情及治療護(hù)理措施,效果評價。
5、手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄:手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)。
6、詳細(xì)記錄出入量:(1)每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準(zhǔn)確記錄。
(2)出量包括尿量、嘔吐量醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理、大便、各種引流,除記錄具體量外,還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。
7、記錄病人24小時病情變化情況,采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。
8、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)??铺攸c(diǎn),簡明扼要。
i.應(yīng)重點(diǎn)觀察的陽性體征要定時記錄;ii.每班接班后應(yīng)認(rèn)真評估各項(xiàng)內(nèi)容;iii.特殊交待的問題,如床頭高度、引流管高度、夾管時間、砂袋壓迫時間等要寫在特護(hù)單上。
9、吸痰不頻繁者,每次記錄吸痰量及性質(zhì);頻繁吸痰者至少2小時記錄一次,如“2小時吸痰次數(shù),量**ml,為**樣痰”,并寫明如何進(jìn)行氣道濕化的。
10、護(hù)士長不上班時,主管班要檢查所有病人護(hù)理記錄并簽名。