常見危重癥的急救護理「心搏驟停與心肺腦復蘇技術(shù)」總結(jié)：

危急重癥的急救護理是我們學習和工作中非常重要的內(nèi)容，考試中多有涉及，且臨床工作過程中也是我們必須具備的能力和素質(zhì)，所以此部分知識收集整理如下，供大家共同學習。

1、心搏驟停概述：

（一）心搏驟停（cardiac arrest）是指各種原因引起的心臟突然停止跳動，喪失泵血功能，導致全身各組織缺血、嚴重缺氧。

心搏驟停是臨**最危急的情況，心肺復蘇術(shù)（CPR）是最初的急救措施。一般認為，完全缺血缺氧4～6分鐘腦細胞就會發(fā)生不可逆的損害。

2000心肺復蘇指南中指出：引起心搏驟停且易逆轉(zhuǎn)的常見原因概括為5-H，5-T，即：

1.低血容量——hypovolemia

2.缺氧——hypoxia

3.酸中毒——hydrogenion-acidosis

4.低/高血鉀——hypo-/hyperkalemia

5.低體溫——hypothermia

6.毒物/藥物中毒——tablets/drugoverdose

7.心包填塞——tamponade cardial

8.張力性氣胸——tension pneumothorax

9.血栓-冠狀動脈——thrombosiscoronary

10.血栓-肺——thrombosispulmonary

（二）急救措施：

1.評估意識突然喪失、大動脈搏動消失（判斷心搏驟停主要依據(jù)）。

如在心電監(jiān)護狀態(tài)心搏驟停有以下三種心電圖表現(xiàn)：

（1）心電靜止，心電圖一直線。

（2）室顫。

（3）心-電機械分離。

2.確認病人的心搏呼吸停止，立即平臥置復蘇體位，呼叫來人，實施CPR.

3.開放氣道：

仰頭抬頦法；下腭突出法（疑頸椎受傷時使用）。

4.判斷呼吸：

在暢通呼吸道后，用看、聽、感覺同時判斷呼吸，時間不超過10秒。

5.人工呼吸：

口對口人工呼吸2次（現(xiàn)場急救徒手搶救時的首選方法）；在醫(yī)院或有條件時可選用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立即氣管插管使用人工呼吸機，CPR時主張較少的潮氣量：（1）沒有輔助給氧時，潮氣量應為10ml/kg（700～1000ml）（2）輔助給氧時（FiO2≥40%），潮氣量應為6～7ml/kg（400～600ml）。

6.判斷頸動脈搏動10秒之內(nèi)（5-10秒）無波動立即心臟按壓30次。

7.電擊除顫：

當目擊倒下或室顫立即給予單相波360J、雙相波150J電擊除顫，電擊后立即心臟按壓2分鐘再評估。

8.心電監(jiān)護：

9.建立靜脈通道首選近心端或中心靜脈給藥，其次行氣管內(nèi)給藥，給藥劑量是靜脈的2～2.5倍。

10.常用復蘇藥物：

（1）心搏驟停的首選藥物為腎上腺素1mg，靜脈注射，3～5分鐘可重復使用，當室顫和無脈搏性室速除顫后可選用加壓素40U，靜脈注射，只用一次量。

（2）對于室性心律失常，首選藥物為利多卡因1.0～1.5㎎/㎏，靜脈注射，維持量1～3㎎/min.注意利多卡因過量會出現(xiàn)反應遲鈍、煩躁、抽搐以及心率變慢等。

（3）頑固性室顫可用可達龍（氨碘酮）300㎎，靜脈注射，維持量1㎎/min，微量注射泵維持6h后再減為0.5㎎/min，靜脈維持18小時。

（4）對于尖端扭轉(zhuǎn)型室速或疑有低血鎂或難治性室顫，用硫酸鎂1～2g，靜脈注射醫(yī)|學教育網(wǎng)整理。

（5）糾正酸中毒和高血鉀，用碳酸氫鈉125ml（成人），根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)用量。多種藥物靜脈維持時注意配伍禁忌，碳酸氫鈉和腎上腺素不能同時在同一條靜脈上使用。

（6）調(diào)節(jié)血壓：

按醫(yī)囑使用多巴胺、阿拉明等。使用升壓藥時注意局部滲出和管道通暢情況，有否紅、腫、熱、痛和皮膚蒼白。

11.尋找引起心搏驟停的常見原因并對癥處理，如低血容量、低血鉀、低體溫、中毒、心包填塞、氣胸、缺氧、肺動脈栓塞、冠狀動脈栓塞等。

12.腦復蘇：

（1）首先頭部置冰帽、全身大血管處冰敷，必要時人工冬眠，保持亞低溫狀態(tài)，體溫調(diào)節(jié)為33～35℃，以降低腦耗氧。

（2）按醫(yī)囑使用甘露醇、激素、利尿劑及改善腦細胞代謝的藥物。老年人應慎用甘露醇脫水，因可引起不可逆的腎功能損害，故使用過程中應嚴密觀察腎功能。

13.監(jiān)測生命體征：

重點觀察心律失常情況，持續(xù)體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率和血氧飽和度監(jiān)測。留置導尿，觀察和記錄每小時尿量，嚴密記錄24小時出入量。

14.搶救過程應及時記錄，包括復蘇開始時間、用藥、搶救措施、病情變化及各種參數(shù)。

15.并發(fā)癥的觀察和預防：

（1）心律失常：

嚴密監(jiān)測心率、心律的變化，有無多源性室性早搏、R on T、室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動過速等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。

（2）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：

嚴密觀察口腔粘膜、皮膚的出血點，注意監(jiān)測實驗室結(jié)果，如凝血酶原時間、凝血譜等項目。

（3）多臟器功能衰竭（MOF）：

嚴密觀察嘔吐物、大便的次數(shù)及性狀，注意應激性潰瘍的發(fā)生，一般因缺氧引起的消化道出血在多臟器功能衰竭中最早出現(xiàn)。注意球結(jié)膜水腫的情況，同時嚴密觀察心、肺、腎等功能。

（4）感染加強皮膚、呼吸道、泌尿道的護理，嚴格無菌操作。

16.評估復蘇是否有效：

①面色、指甲、口唇發(fā)紺是否改善或消失；

②觀察瞳孔有否縮小及對光反應；

③有無反射（睫毛、吞咽反射）；

④有無自主呼吸；

⑤心電圖波形。

2、心肺腦復蘇：

心肺復蘇（CPR）術(shù)是針對呼吸、心搏停止所采取的搶救措施，包括基本生命支持（BLS）、進一步生命支持（ALS）和持續(xù)生命支持（PLS）三部分。而復蘇的最終目的是腦功能的恢復，故心肺復蘇（CPR）又發(fā)展成心肺腦復蘇（CPCR）。

口對口呼吸法、胸外心臟按壓法和體外電擊除顫法構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復蘇的三大要素。

2000年、2005年國際心肺復蘇新準則有了較大的變革，同時根據(jù)臨床實證醫(yī)學的研究和積累，近年來對CPR有了新的認識和進展。

（一）基礎(chǔ)生命支持：

基礎(chǔ)生命支持又稱初級復蘇或現(xiàn)場急救，即CPR中的A-B-C-D步驟（方法見常見急救操作技術(shù)的配合及護理）。

1.A——assessment+airway（判斷和暢通呼吸道）：

A1評估意識。

A2打開呼吸道，評估呼吸，用3L，即：look看胸廓有否起伏；listen聽呼吸氣體聲音；feel感覺呼吸氣流。

2.B——breathing：給予正壓呼吸。

3.C——circulation：給予胸部按壓。

4.D——defibrillation：評估是VF或VT，是否需電擊。

5.給藥途徑：

（1）靜脈給藥：首選途徑，其特點是安全、方便、起效快。中心靜脈或頸外靜脈為首選，其次為肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈，手背或足背部位靜脈不宜使用。

（2）氣管內(nèi)給藥：是其次，在院前急救或無合適的靜脈通道條件下給藥，劑量是靜脈給藥的2～2.5倍，常用藥物為腎上腺素、阿托品、利多卡因等。方法：將所需的藥物稀釋到10ml，通過氣管導管注入氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機，使藥液盡快到達肺泡進入肺循環(huán)。

（3）骨髓內(nèi)給藥：6歲或以下的小兒，如果未能在30～60秒靜脈穿刺成功，可施行骨髓穿刺進行骨髓內(nèi)給藥。

（4）心內(nèi)給藥：目前不主張使用。

（二）進一步生命支持：

ALS是在BLS基礎(chǔ)上應用輔助設備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，建立有效的靜脈通路，識別及治療心律失常，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。

1.A——airway建立人工氣道

盡快給予呼吸道的器材，呼吸道的器材有口咽通氣管、鼻咽通氣管、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管等（方法見緊急氣道開放與人工氣道管理章節(jié)）。

（1）氣管插管：

盡早盡快的氣管插管可確保氧療，且有助于防止誤吸，利于氣道吸引和使用多種通氣方式及氣管內(nèi)給藥。氣管插管最好在30秒內(nèi)完成，停止心肺復蘇時間不超過10秒。

（2）環(huán)甲膜穿刺：

當用各種方法都不能緩解氣道阻塞且又情況緊急時，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜穿刺后維持通氣。

2.B——breathing（呼吸支持）

呼吸道的器材適宜且固定妥善，并保證足夠的有效通氣及給氧量。

3.C——circulation（心臟循環(huán)支持）

除繼續(xù)人工胸外心臟按壓或使用機械胸外心臟按壓器以外，應盡快建立靜脈通道，心電監(jiān)護以確認心律失常的種類，給予臨床及心律異常的合適治療方式。

4.D——differential diagnosis：尋找原因，鑒別診斷，并立即處理。

5.給予合適的藥物：即心搏驟停時使用的藥物和抗心律失常藥物。

6.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：

心搏驟停早期大多因通氣障礙而引起呼吸性酸中毒，因此須加強通氣。當有高血鉀、血氣分析為代謝性酸中毒時，或心搏驟停心肺腦復蘇超過10分鐘以上者，則考慮使用碳酸氫鈉。碳酸氫鈉的劑量宜小，可反復使用，按血氣分析結(jié)果加以調(diào)節(jié)，其使用原則為延時、間歇、慎用。

7.腦缺氧的防治：

一般采用低溫療法，盡早頭部降溫，配合體表降溫，必要時采用冬眠合劑，使體溫降至32℃～34℃，以降低腦細胞代謝，保護腦細胞。

8.糾正低血壓和改善微循環(huán)：

當自主循環(huán)恢復后，既要用升壓藥提高臟器灌注，也需要用擴血管藥加大脈壓，降低體循環(huán)血管阻力，減輕心臟負荷，改善微循環(huán)。

9.注意監(jiān)測和防治多臟器功能衰竭：

加強心律、心率、血流動力學、血氣、體溫、肝腎功能、血凝系統(tǒng)等的監(jiān)測，盡早采取措施，及時處理，以防治MOF的發(fā)生。

（三）、持續(xù)生命支持（PLS）：

持續(xù)生命支持的重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治，除此之外還應嚴密監(jiān)測心、肺、肝、腎、血液及消化器官的功能。

1.腦復蘇：

根據(jù)腦缺氧損害發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律，腦復蘇療法主要針對四個方面，即降低腦細胞代謝率，加強氧和能量供給，促進腦循環(huán)，及糾正可能引起繼發(fā)性腦損害的全身和顱內(nèi)的病理因素。

（1）維持血壓：將血壓維持在正?；蛏愿叩乃?，以恢復腦循環(huán)和改善周身組織灌注。

（2）呼吸管理：腦復蘇病人一般采用氣管插管人工呼吸機機械輔助呼吸，目前研究表明不再主張過度通氣，維持pH值和PaCO2正常即可。

（3）亞低溫：對防止腦水腫、降低顱內(nèi)壓非常重要，降溫時間越早越好，1小時內(nèi)降溫效果最好，最好在復蘇的5～30分鐘內(nèi)進行。

（4）腦復蘇藥物的應用。

2.維持循環(huán)功能：

進行心電、血壓監(jiān)護，密切觀察心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時處理；觀察末梢循環(huán)、尿量等，必要時作中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。

3.維持呼吸功能：

加強氣道管理，保持呼吸道通暢，持續(xù)進行有效的人工通氣，注意氣道濕化和清除呼吸道分泌物，選擇適合的通氣模式與通氣參數(shù)，進行血氣監(jiān)測，防治肺部感染，加強抗炎對癥治療，促進自主呼吸盡快恢復正常。

4.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：

根據(jù)動脈血氣決定碳酸氫鈉的用量，監(jiān)測電解質(zhì)，及時處理低鉀和高鉀，糾正低鈣。

5.防治腎衰竭：

應留置導尿管，觀察尿液的顏色，監(jiān)測每小時尿量，記錄24小時進出量，定時檢查血、尿尿素氮和血肌酐濃度、血電解質(zhì)濃度。重要的是心跳恢復后必須及時穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能，糾正缺氧和酸中毒，從而預防腎衰竭的發(fā)生。

6.觀察病人的癥狀和體征：

觀察意識、瞳孔、自主呼吸的恢復情況。如果病人瞳孔對光反射恢復，角膜、吞咽、咳嗽等反射逐漸恢復，說明病情好轉(zhuǎn)。

7.并發(fā)癥的觀察和預防：

保持室內(nèi)空氣新鮮，病情許可時勤翻身、叩背，防止褥瘡的發(fā)生；注意口腔及眼部護理，防止繼發(fā)感染；吸痰時嚴格無菌操作，以防繼發(fā)肺部感染。